外科實習教學中學生臨床思維能力培養(yǎng)的探討

來衛(wèi)東 楊 亮 王 亮 胡 娜 顧潤國

山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東臨沂 276002

在外科學實習教學中，對實習學生臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要，為此，在2010級外科學實習的部分同學中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調查問卷分析實習生臨床思維能力目前的現(xiàn)狀及解決的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在山東醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院泌尿外科實習的山東醫(yī)學高等專科學校2010級實習生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科實習的山東醫(yī)學高等專科學校2010級實習生40例為對照組。兩所醫(yī)院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業(yè)實習計劃執(zhí)行，教學內容以實習大綱為準，兩組醫(yī)院規(guī)模、科室配置、實習帶教等條件類似，兩組學生在第4 學期考試成績、性別比例方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)帶教方法 基本的教學實施過程為學生進入病區(qū)后，由老師進行現(xiàn)場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經(jīng)驗等。

1.2.2 實驗組采用新的外科學實習帶教方法

1.2.2.1 以學生為主體，以臨床病例為中心，結合問題導向學習（PBL）進行思維訓練。實驗組PBL 教學過程采用PBL教學法的四段式教學：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學生為主體，通過詢問病史，查看相關檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學積極發(fā)言，結合查閱的相關文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結果。④分析總結，教師結合各組的討論結果，點評各小組、點評討論內容，講授本次課程內容的難點、重點。

1.2.2.2 嚴格教學查房制度。①教學準備充分，教師和學生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X 線片、心電圖、CT 片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內容清楚，重點、難點突出，結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導學生歸納總結學習內容，注意臨床思維能力的培養(yǎng)。

1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領導及帶教老師要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，鼓勵實習醫(yī)師積極發(fā)言，要求實習同學認真做好總結。

1.2.2.4 每周1 次的專題學術講座。學術講座內容要切合本科室的實習內容，既要符合實習生的特點又要聯(lián)系本次內容的國內外進展，使同學們通過專題學術講座提升學習興趣，增加專業(yè)知識，開闊臨床思維空間。

1.2.2.5 以素質為導向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現(xiàn)服務的精神，讓患者滿意的理念，提高學生的人文素質。

1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓練的結合，注意患者病情和理論知識的結合；注意輔助檢查和臨床思維的結合，提高實習生的學習興趣，加強外科基本技能操作訓練。

1.2.3 臨床思維能力考核

1.2.3.1 考核內容及方法 參考相關文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠對外科的常見疾病提出自己的診療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。

1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習生，在實習前進行臨床思維能力考核，實習結束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。

1.2.4 實習生臨床思維能力的調查 通過本課題小組成員共同參與設計調查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫(yī)院中進行，調查對象包括同期實習生、臨床帶教教師、醫(yī)院科教科相關老師、護理人員（比例為 2∶1∶1∶1），每個醫(yī)院調查100人；調查內容包括醫(yī)學類實習生目前的臨床思維能力現(xiàn)狀、原因、提高醫(yī)學類實習生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設4～10個答案選項，要求被調查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。

1.3 質量保障

本次研究所應用新的外科學實習帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓，統(tǒng)一帶教標準。調查問卷要求課題組全員參與設計，問卷指標篩選要慎重，并進行預調查，并統(tǒng)一培訓調查員。研究中涉及的數(shù)據(jù)均進行統(tǒng)一核查后，EpiData3.0 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生實習前后臨床思維能力考核成績比較

實習前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.87，P>0.05）；實驗組實習后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?9.52±4.83）分，實習后優(yōu)于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.20，P＜0.05）；對照組實習后臨床思維能力考核成績?yōu)椋?3.25±4.69）分，實習后優(yōu)于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.09，P<0.05）；實習后實驗組和對照組比較，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.53，P ＜ 0.05）。

2.2 實習生臨床思維能力調查

本次研究共發(fā)出調查問卷200份，回收192份，結果顯示，65.3%的調查者認為目前臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力一般，27.4%的調查者認為目前臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力現(xiàn)狀的原因的三個原因依次是現(xiàn)行的醫(yī)療制度、臨床帶教方法、實習生自身不認真對待。提高臨床醫(yī)學類實習生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。

3 討論

3.1 提高醫(yī)學類實習生臨床思維能力的極端重要性

臨床思維是醫(yī)生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關患者的感性材料，結合醫(yī)學理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現(xiàn)、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫(yī)學實習生經(jīng)過培養(yǎng)最終成為一名合格的醫(yī)師，直接面對的是患者，要戰(zhàn)勝的是疾病，雖然目前醫(yī)療科學技術日益先進，各種先進的檢查設備、新研發(fā)的各類藥物、創(chuàng)傷越來越小的外科手術等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學的診治方法，這就是醫(yī)師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復雜的臨床表現(xiàn)中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導致患者誤診誤治，作為一名醫(yī)學實習生在基礎理論知識和實踐技能相結合的實習階段，一定要注重正確臨床思維能力的養(yǎng)成，這是以后作為一名合格臨床醫(yī)師的基礎和關鍵。隨著現(xiàn)代高科技醫(yī)療檢查技術的飛速發(fā)展，極大地促進了醫(yī)學技術的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習醫(yī)生的臨床思維能力[7]，這對實習醫(yī)生的成長極為不利的。實習醫(yī)生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X 線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習教學中學生臨床思維能力培養(yǎng)就顯得非常迫切和重要。

目前面臨的醫(yī)療環(huán)境對培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保護自身利益，把醫(yī)療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫(yī)院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習醫(yī)師的培養(yǎng)，實習醫(yī)師的帶教老師多為醫(yī)院的醫(yī)師，對教學的方法、教學內容等研究較少；再者，由于實習生面臨就業(yè)、升學等壓力導致實習不認真對待實習，在目前的這種醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學技術日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養(yǎng)、提高醫(yī)學生臨床思維能力的帶教方法。

3.2 新的外科學實習帶教方法的特點

在臨床實習教學中外科學所占比重較大，外科學是一門實踐性很強的學科，大部分的外科疾病都需要手術治療，外科實習以培養(yǎng)、提高醫(yī)學生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習醫(yī)師培養(yǎng)成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習教學中，讓醫(yī)學實習生利用已經(jīng)掌握的基礎理論知識并由此來提高臨床思維能力實習教學方法尤為關鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學實習帶教方法的核心要求是把傳統(tǒng)帶教法中的以教師為主體變換為以學生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學生授課為基礎的學習方法（LBL）變換為PBL 學習法，同時加強基本制度建設，注意營造學術討論的氛圍，注重了技能的培養(yǎng)。這種教學方法做到了實踐、思考和知識三者的結合，顯著地提高了學生的學習積極性，激發(fā)了學生的學習興趣，有助于提高學生的臨床思維能力和培養(yǎng)學生的自學能力。

3.3 對本次研究結果的分析及建議

本次研究結果顯示，臨床實習可以顯著提高醫(yī)學實習生的臨床思維能力；新的外科學實習帶教方法優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。實習生臨床思維能力調查結合目前醫(yī)療現(xiàn)狀和實習學生的特點我們提出以下結論和建議：①目前醫(yī)學類實習生臨床思維能力普遍較低，這與現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關系、教學模式、教育環(huán)境等有關，雖然現(xiàn)行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習生的臨床思維能力培養(yǎng)一定要加強，不能削弱。②新的外科學實習帶教方法有利于培養(yǎng)、提高學生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習生認真對待、刻苦學習的前提，要保證新的外科學實習帶教方法的教學效果需要相關制度的建設保障。新的外科學實習帶教方法在問題的設計、組織形式、效果評價、教學內容等方面還需要不斷總結，結合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設保障，相信這種新實習帶教方法的推廣一定會更好的提高醫(yī)學生的臨床思維能力，為我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學人才。

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