從“治未病”論糖尿病心肌病變的防治*

陳華群 王靈俊 朱慧民

糖尿病心肌病是一種與糖尿病相關(guān)的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常，最終引起左心室肥厚、舒張期和（或）收縮期功能障礙的一種疾病狀態(tài)[1]，可誘發(fā)心力衰竭[2]、心律失常、心源性休克和猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重不合理，糖尿病發(fā)病率逐年增高且趨于年輕化。隨著醫(yī)療水平的提高，糖尿病患者的壽命得到了延長，人口老齡化的同時(shí)病程卻大大增長，因此，作為糖尿病并發(fā)癥之一的糖尿病心肌病的發(fā)病率也必將并已在逐年增高，且已成為糖尿病死亡的主要原因之一，然而至今治療尚無特效藥，僅限于對癥治療。中醫(yī)學(xué)“治未病”理論，不僅能做到對疾病的早期防治，也恰恰彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在大多數(shù)疾病治療中僅限于對癥治療的不足，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》及后世的眾多著作中都有對糖尿病與心臟并發(fā)癥內(nèi)在聯(lián)系的闡述，并在臨床實(shí)踐中對糖尿病并發(fā)心臟病變的防治取得了一定的療效[3]，故在糖尿病心肌病變的現(xiàn)代防治中充分利用治未病理論對糖尿病心肌病變有深遠(yuǎn)的臨床及理論意義。

1 中醫(yī)“治未病”理論的基本內(nèi)涵

“治未病”理論是中醫(yī)學(xué)防治疾病的重要思想之一，《素問·四氣調(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。張仲景在《金匱要略·臟腑病脈證》：“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。其包括未病先防和既病防變兩個(gè)方面，未病先防即在未病之前，采取措施，作好預(yù)防，防止疾病發(fā)生，既病防變即在疾病發(fā)生后早期診斷，早期治療，明確疾病的發(fā)展變化規(guī)律，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展和傳變，保護(hù)好未受影響的臟器。

2 糖尿病心肌病變中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

糖尿病心肌病變歸屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡、胸痹心痛等范疇，主要病機(jī)認(rèn)為是由于糖尿病階段肺胃腎陰虛燥熱，不斷耗氣傷陰，進(jìn)而涉及于心，致心氣陰耗傷，心氣陰兩虛；陰虛燥熱，營陰被灼，煉液為痰，痰濁閉阻心脈；血脈瘀滯，痹阻心脈；陰損及陽，心陽不足，心陽不振，甚至水氣凌心，出現(xiàn)心悸、怔忡、胸痛等形成消渴病心病即糖尿病心肌病[4]。消渴病心衰則由于消渴病心病進(jìn)一步發(fā)展，心陽衰微，心脈痹阻，進(jìn)而導(dǎo)致其他臟腑經(jīng)脈痹阻，臟用失常而成。腎陰陽虛衰，心氣衰微，進(jìn)一步發(fā)展而致陰竭陽絕，陰陽離絕，出現(xiàn)消渴病脫癥，厥癥等。從糖尿病心肌病變的發(fā)病機(jī)制來看，主要根源是消渴肺脾胃腎陰虛燥熱，日久消耗氣陰而形成心氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛等虛證及痰濁、瘀血、水氣等病理產(chǎn)物，本虛標(biāo)實(shí)，甚至陰陽離絕的表現(xiàn)，因此，能早期對糖尿病患者進(jìn)行相應(yīng)中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥干預(yù)，阻斷從氣陰兩虛的虛證向本虛標(biāo)實(shí)階段及陰陽離絕階段發(fā)展，就能有效防止糖尿病向糖尿病心肌病變傳變，達(dá)到目的治未病的目的。

3 糖尿病心肌病變西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

糖尿病心肌病西醫(yī)的變發(fā)病機(jī)制主要為：高糖環(huán)境下，糖基化終末產(chǎn)物可直接引起細(xì)胞外基質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)和功能改變，致糖尿病心肌病變[5]；促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的表達(dá)，加速糖尿病心肌病變[6]；長期高血糖直接引起了線粒體氧自由基過量產(chǎn)生，以及氧自由基清除能力的下降，導(dǎo)致線粒體膜結(jié)構(gòu)破壞，使心肌細(xì)胞凋亡或者壞死[7]；血管緊張素Ⅱ活性增強(qiáng)，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞DNA的合成和細(xì)胞數(shù)目的增加，促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞分泌基質(zhì)蛋白，促進(jìn)膠原合成導(dǎo)致心肌纖維化[8]；高糖環(huán)境下，心肌細(xì)胞失去正常的調(diào)控，使得凋亡加速，間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致在糖尿病心肌纖維化[9]；高糖條件下心肌生長因子β1表達(dá)增加[10]，成纖維細(xì)胞合成膠原纖維，以及抑制水解酶和間質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)形成，使得心肌纖維化和心肌肥厚；因此，能早期對糖尿病患者進(jìn)行相應(yīng)的藥物干預(yù)，即通過抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化終末產(chǎn)物；增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的表達(dá)；增加抗氧化系統(tǒng)活性；抑制血管緊張素Ⅱ活性；減少心肌細(xì)胞凋亡；降低心肌細(xì)胞心肌生長因子β1表達(dá)等機(jī)制，就能達(dá)到減少心肌纖維化，保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，防止或延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病心肌病變，達(dá)到未病先防和既病防變。

4 中醫(yī)藥在糖尿病心肌病變防治中取得的理論成果

目前，中醫(yī)藥研究者主要是在中醫(yī)理論及糖尿病心肌病變發(fā)病機(jī)制指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥有效成分、單味藥、復(fù)方、偏方、中成藥等針對糖尿病心肌病變發(fā)病機(jī)制的靶點(diǎn)而展開，且取得巨大的成績，如：羅佳等[11]通過采用靈芝多糖對2型糖尿病大鼠模型干預(yù)，結(jié)果表明靈芝多糖可顯著改善糖尿病大鼠心肌組織中糖基化終末產(chǎn)物及其受體的表達(dá)，提示通過抑制心肌組織中糖基化終末產(chǎn)物及其受體的表達(dá)實(shí)現(xiàn)其保護(hù)糖尿病大鼠心肌的作用，實(shí)現(xiàn)心肌組織保護(hù)作用；閻文柱等[12]運(yùn)用鹽酸小檗堿對糖尿病大鼠模型灌胃12周發(fā)現(xiàn)鹽酸小檗堿組大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)表達(dá)增強(qiáng)，表明小檗堿可通過提高心肌細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的表達(dá)水平，延緩2型糖尿病大鼠心肌損害，從而防止大鼠心肌組織的重構(gòu)與肥厚；張翠等[13]通過銀杏總黃酮對2型糖尿病模型灌胃30 d后發(fā)現(xiàn)銀杏總黃酮組血清及心肌組織超氧化物歧化酶活性升高，丙二醛含量顯著降低，提示銀杏總黃酮能夠減輕心肌氧化應(yīng)激程度，對糖尿病心肌起而起到保護(hù)心肌組織、延緩心肌損傷的作用；劉小燕等[14]通過觀察麝香保心丸對T2DM模型給藥12周后，發(fā)現(xiàn)麝香保心丸組心肌局部AngⅡ濃度降低，提示麝香保心丸能明顯降低AngⅡ的表達(dá)，抑制心肌組織內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，從而預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化；刁學(xué)織等[9]運(yùn)用通心絡(luò)超微粉對DC大鼠連續(xù)灌胃6周后，結(jié)果提示通心絡(luò)組大鼠心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯下降，表明通心絡(luò)可以心肌細(xì)胞凋亡作用；倪青等[15]通過觀察燈盞花素對T2DM模型干預(yù)，結(jié)果表明燈盞花素可降低DC中TGFβ1的表達(dá)，從而改善DM心肌纖維化的作用；以上研究是科研工作者充分利用現(xiàn)代分子生物學(xué)、生物化學(xué)現(xiàn)代技術(shù)根據(jù)糖尿病心肌病變病理生理學(xué)及分子生物學(xué)機(jī)制，發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治的體現(xiàn)，對糖尿病模型進(jìn)行阻斷糖尿病向糖尿病心肌病變傳變甚至向正常逆轉(zhuǎn)，是中醫(yī)治未病理論在糖尿病心肌病變中取得的成果。

綜上所述，運(yùn)用中醫(yī)藥有效成分、單味藥、復(fù)方、偏方、中成藥等對糖尿病心肌病變模型干預(yù)研究表明，以糖尿病心肌病變中、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制為切入點(diǎn)，即通過中醫(yī)藥抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化終末產(chǎn)物；增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的表達(dá)；增加抗氧化系統(tǒng)活性；抑制血管緊張素Ⅱ活性；減少心肌細(xì)胞凋亡；降低心肌細(xì)胞生長因子β1表達(dá)等機(jī)制，利用中醫(yī)理論益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)、健脾化濁、通陽宣痹，補(bǔ)腎助陽等治療方法，能夠延緩糖尿病心肌病變病程甚至向正常逆轉(zhuǎn)，使心肌結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)正常。因此，在臨床實(shí)踐中，控制血糖的同時(shí)，應(yīng)該結(jié)合糖尿病患者的中醫(yī)證型，兼顧對糖尿病心肌病變的早期辨證治療，即從糖尿病心肌病變的根本發(fā)病機(jī)制肺脾胃腎陰虛燥熱，通過中醫(yī)藥對糖尿病早期干預(yù)，減少氣陰消耗，防止心氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛等虛證及痰濁、瘀血、水氣等病理產(chǎn)物形成，就能阻斷從氣陰兩虛的虛證向本虛標(biāo)實(shí)階段及陰陽離絕階段發(fā)展，就能有效防止糖尿病心肌病變，同時(shí)也能能減少其他并發(fā)癥，也是中醫(yī)治未病理論在中醫(yī)藥治療疾病的臨床運(yùn)用體現(xiàn)。

[1]Hayat S A，Patel B，Khattar R S，et al.Diabetic cardiomyopathy：mechanisms， diagnosis and treatment[J].Clin Sci（Colch），2004，107（6）：539-557.

[2]Resl M，Hulsmann M， Pacher R， et al.Heart failure in diabetes[J].Wien Med Wochenschr，2009，159（5-6）：134-140.

[3]秦少福.“治未病”理論及臨床應(yīng)用淺析[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（13）：116-117.

[4]田德祿，蔡淦，單兆偉，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：322-329.

[5]Tomoyuki M，Masayuki K，Chie O，et al.Involvement of advanced glycation end2p roducts， pentosidine and Nε2（carboxymethyl）lysine，in doxorubic in 2 induced cardiomyopathy in rats[J].Toxicology，2010，26（8）：89-97.

[6]文重遠(yuǎn)，吳勇，李燕，等.2型糖尿病大鼠心肌葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4的變化及其對葡萄糖和脂肪酸代謝的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（21）：1460-1463.

[7]Bojunga J.Nowak D，Mitrou P S，et al.Antioxidative treatment prevents activation of death-receptor and mitochondrion-dependent apoptosis in the hearts of diabetic rats[J].Diabetologia，2004，47（12）：2072.

[8]UchiyamaTanaka Y，Mat subara H， Nozawa Y， et al.AngiotensinII signaling and HB2EGF shedding via metalloproteinase in glomerular mesangial cells[J].Kidney Int，2001，60（6）：2153-2165.

[9]刁學(xué)織，王小梅.中藥通心絡(luò)超微粉對糖尿病大鼠心肌細(xì)胞凋亡的干預(yù)作用[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（16）：3789-3890.

[10]FANG Z Y.Diabetic cardiomyopathy： evidence，mechanism，and therapeutic implication[J].Endocr Rev，2004，25（4）：543-567.

[11]羅佳，薛華，陳楊.靈芝多糖對2型糖尿病大鼠心肌AGEs及其受體表達(dá)的影響[J].中藥藥理與臨床，2011，27（1）：40-43.

[12]閻文柱，蔡玉文，關(guān)洪全，等.鹽酸小檗堿對2型糖尿病大鼠心肌損傷的保護(hù)作用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2755-2757.

[13]張翠，張根葆，朱海龍.銀杏總黃酮對糖尿病大鼠心肌轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2012，16（32）：3467-3469.

[14]劉小燕，王遠(yuǎn)征，韓玉，等.麝香保心丸對糖尿病大鼠心肌纖維化的影響[J].中藥藥理與臨床，2012，28（1）：28-31.

[15]倪青，王階，趙安斌，等.生脈散對2型糖尿病性心肌病大鼠心肌的保護(hù)作用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（7）：572-576.