正確認(rèn)識(shí)病案資料的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，加強(qiáng)借閱管理減少醫(yī)療糾紛

李麗

[導(dǎo)讀]病案是病人病情發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸情況真實(shí)完整的記錄，它包括病人在醫(yī)院接受檢查、診斷、治療、護(hù)理的整個(gè)過(guò)程。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的社會(huì)活動(dòng)增加，法律意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)病案信息資料的使用程度越來(lái)越高，使得“病案”這一概念已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了僅為臨床、教學(xué)、科研服務(wù)的范圍，而涉及到社會(huì)生活的各個(gè)層面。因此，提高病案的保障率和利用率，正確認(rèn)識(shí)病案的價(jià)值，加強(qiáng)病案的借閱管理是擺在病案管理者面前的首要任務(wù)。

一、正確認(rèn)識(shí)病案的價(jià)值

1、病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定醫(yī)療方案不可缺少的重要依據(jù)。一份內(nèi)容完整的病案，就是一部活的教科書(shū)，臨床教學(xué)中最需要有價(jià)值的病案。一些典型的病例和某種疑難或稀有病癥病案，可以豐富教學(xué)的內(nèi)涵，可使臨床教學(xué)更具吸引力。病案還肩負(fù)有促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的使命，在醫(yī)學(xué)研究中占極重要的地位。

2、 病案是解決醫(yī)療糾紛與由此引起的司法訴訟的重要憑據(jù)。隨著人民群眾法制觀念不斷增強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)的不斷提高，病歷的價(jià)值和功能也在不斷延伸和擴(kuò)展。醫(yī)療事故鑒定離不開(kāi)病案，舉證應(yīng)訴也離不開(kāi)病案，病案不僅全面；真實(shí)、客觀、細(xì)致、具體地記載了患者在整個(gè)治療方案中的全部過(guò)程與細(xì)節(jié)，還能證實(shí)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人的治療中的疏忽或其他不當(dāng)行為，并且也可以從中看出醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的高低，從而判斷出這起糾紛案件中的責(zé)任方是否在醫(yī)院，以至做出公正的判決。

3、 病案在傷殘鑒定及破案中也起著重要作用：當(dāng)人身意外地受車(chē)禍、工傷、刀砍傷、毆打傷等一系列外傷后，根據(jù)法律程序上的要求，需給病人做一個(gè)傷殘鑒定。而病人在住院期間的傷殘程度、病情變化及治療結(jié)果，都被全面地、真實(shí)地記錄在病案當(dāng)中。主管部門(mén)可通過(guò)對(duì)病案的查閱，獲得法律上的第一手資料。另外，病案在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等方面都起著無(wú)法替代的作用。保存時(shí)間較長(zhǎng)的病案，特別是名人病案，是十分珍貴的歷史資料。

二、加強(qiáng)病案的借閱管理

病案只有通過(guò)用戶(hù)的利用才能體現(xiàn)其價(jià)值。病案用戶(hù)涉及面廣，有意向借病案的人很多。因此必須對(duì)其嚴(yán)格管理，健全病案借閱制度，做好病案的借閱管理工作。

1、根據(jù)衛(wèi)生部文件的規(guī)定，病案的使用權(quán)屬涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

2、病案借閱須知

2.1 借用者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病歷檔案，不得在病歷檔案上標(biāo)注、涂改、污損、撕、換和丟失頁(yè)面，不得轉(zhuǎn)借他人。

2.2 患者本人需利用病歷資料或公安、司法、保險(xiǎn)公司等其他部門(mén)因工作需要需查閱、復(fù)印或復(fù)制病案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。即患者本人需復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)提供其有效的身份證明；公安、司法、保險(xiǎn)公司等其他部門(mén)因工作需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病案時(shí)，必須持有效證明、證件到醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，轉(zhuǎn)批往病案室查閱、復(fù)印或摘錄，復(fù)印或摘錄內(nèi)容由病案科主任復(fù)核后簽名、加蓋公章。原病案一律不得外借。

2.3 本院醫(yī)師調(diào)離工作單位時(shí)均需到病案科核實(shí)所借病歷檔案是否全部歸還，方能辦理離院手續(xù)。

2.4違反了借閱制度，應(yīng)給予相應(yīng)的懲罰，并承擔(dān)所產(chǎn)生的不良后果和法律責(zé)任。病案管理人員對(duì)病案內(nèi)容有保密責(zé)任，因工作失誤給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失者，也必須承擔(dān)一定的法律責(zé)任。多年來(lái)我們對(duì)病案的借閱采取嚴(yán)格管理方法，使病案借閱管理工作井然有序。但是，對(duì)于病案的使用權(quán)限和具體方法在我國(guó)暫沒(méi)有明確的法規(guī)，據(jù)了解，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，除特殊的病例（如性病、艾滋病患者）外，病人的醫(yī)療信息可有限度“共享”，但也只能限于某些公共服務(wù)行業(yè)，否則要負(fù)法律責(zé)任，所以如何合理、有效地界定“共享”概念，是病案管理人員與社會(huì)共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

總之，病案是區(qū)別于醫(yī)藥衛(wèi)生科技資料和檔案的具有活力的醫(yī)療信息材料，是醫(yī)藥衛(wèi)生材料的重要組成部分之一，受到衛(wèi)生法規(guī)和衛(wèi)生管理規(guī)章制度的保護(hù)與制約。每一位病案管理者與臨床醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任與義務(wù)保證病案的完整性、安全性，充分發(fā)揮病案的作用。

課題編號(hào)：2012027