論醫療市場的政府干預

李妙雅

【摘要】醫療服務市場有很多與一般市場不同的特殊性，存在嚴重的市場失靈，無法完全依靠市場機制實現資源的最優配置，而政府的有效干預和積極介入是任何一個國家的醫療服務事業有效發展運行的重要前提。

【關鍵詞】醫療市場，市場失靈，政府干預

一、政府對醫療市場管制的歷程

新中國成立以來，中國醫療市場的政府管制及其制度體系始終處于不斷改革與完善過程中。這一過程可劃分為三個階段： 第一個階段是從20世紀50年代初期到80年代中期，政府在醫療衛生領域實行的是行政性全面管制。第二階段是從80年代中期至90年代中期，中國社會經濟進入轉型期，行政性全面管制得以改革與放松。第三個階段是從90年代中后期至今，中國社會經濟進入了全面構建現代市場經濟體制的新時期， 醫療管制及其制度體系也開始步入了重構與優化的新階段。盡管成熟的醫療管制模式及其制度體系尚未完全確立， 但政府醫療管制正向著“ 有管制的競爭” 模式邁進。

二、政府在醫療市場上應起到的作用

（一）消除進入市場障礙

無論私立還是公立醫院，只要政府引導得當， 都能為社會大眾造福。私立醫院也可以從事公益性的事業，只要政府給予支持，他們也能做得很好。政府不一定直接承辦醫療衛生事業， 政府應該發揮自己的監督職能，應該對市場運作的結果進行測量，而不是說只要公立醫院承辦了醫療衛生服務，保證了這個過程，結果就一定是實現了醫療衛生公益性的要求。

如果政府沒有建立有效的監督機制，公立醫院依然會出現大量不道德行為， 而不能體現公益性的特點。公立醫院和私立醫院并存對于雙方更好地履行社會責任都有益，公立與私立醫療機構的競爭會提高公立醫院的效率，同時私立機構要考慮社會大眾的利益以衡量和約束自己。

允許競爭的存在，就可以比較哪種體系服務的質量更好。政府應該取消進入醫療市場的限制， 應該允許不同的提供系統在供給方面展開競爭。

（二）糾正市場失靈

醫療市場是個特殊的市場，存在著很多市場失靈，這些特點弱化了市場機制的作用。如果沒有政府的介入， 醫療市場機制既不能提高效率， 也不能實現公平政府應當承擔宏觀調控的責任， 應將其醫療服務籌資者的職能和購買者的職能分開。

1、公共物品性

與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共物品或準公共品性質。物品本身的特性決定著物品供給的條件，醫療服務公共產品的性質決定了政府干預的必要性。從物品性質來看，醫療服務領域中的“公共衛生服務”屬于純公共產品；從理論上講，具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，只能由政府來提供。

例如：包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲的衛生防疫、病菌傳播媒介的檢測、監視和控制，以及計劃生育教育和衛生知識普及在內的公共衛生和疾病預防服務屬于純公共物品，并非市場上的醫院愿意提供的。而且，預防做得越好，病人會越少，醫院收入會下降。

在公共衛生領域，政府必須為這類項目提供充足的資金，由政府機構直接提供或向其他機構付費購買以確保這類服務的有效供給。直接提供是由政府直接舉辦并管理醫療機構，為相關人群提供醫療服務，對于弱勢群體政府可以承擔全部費用。公立、私立兩種機構都可以提供這類服務，對于私立醫療衛生機構，政府提供補貼，它們也可以很好地提供這類服務。對于公立機構，只收回成本，不以贏利為目的。

2、外部性

在醫療服務市場中，公共衛生中的傳染病預防和治療屬于正的外部性。例如，治愈一個“非典”病人社會的收益不僅包括了患者的個人收益，還因他的康復減少了傳染源，防止了疾病在社會上的大面積擴散；母嬰保健有利于減少先天殘疾和嬰幼兒殘疾，提高未來的社會生產力；預防接種可以使接種者免于感染傳染病，也減少傳染病傳播的概率.類似的服務還包括滅蚊，疾病檢疫醫療衛生知識的傳播等。但是，抗生素的濫用則屬于負的外部效益。

針對絕大部分的常見病、多發病“基本醫療服務”也具有利益外溢的特征，即受到良好醫療服務的人們有利于全民身體素質的提高，從而使整個社會受益。

美國財政學家哈維.羅森（Harvey S. Rosen）在分析外部效應時，提出了“正的外部效益一般會導致一種活動提供不足，而補貼和稅收則可以解決這個問題，但必須注意避免濫用補貼”的觀點。根據這一理論，對于外部性十分明顯的公共衛生和基本醫療服務，政府的主導作用是毋庸置疑的。政府可以采取各種不同的政策和工具來干預醫療服務領域的資源配置，如對具有正的外部效應的預防接種者給予補貼，對健康設施建設和醫學教育給予補貼；還有衛生保健的公共供給以及轉移支付，如對老年人和窮人的醫療救助計劃。此外，政府還要負責做好組織工作，并根據規則對醫療服務各個環節的交易關系進行直接干預，包括對醫療服務領域的準入、價格、質量、競爭秩序等內容的監管。

3、信息不對稱

醫療衛生服務是以信息不對稱和代理關系為主要特征的。在醫療服務過程中，服務提供方（醫生）和服務需求方（患者）的信息是高度不對稱的，醫生掌握的信息要比病人掌握的多。醫生既掌握著病情的信息，又有較多的診治手段和藥品的選擇權，并負責決定治療的方案；需方患者沒有必要的專業知識和信息對醫生的行為和結論進行監督和評估，不能判別技術質量，無法自行選擇產品與服務，“醫生完全有能力憑借專業水平和能力說服患者接受治療方案”。 當一個患者對適合治療的了解不如主治醫生時，將典型地導致一種患者和提供者之間的委托代理關系。此外，醫療服務往往不只是簡單地由患者向醫療機構購買服務，而且涉及到政府或保險公司等第三方付費機制. 因此在醫療服務領域，存在患者、醫生、醫療機構、付費機構（政府或保險公司）和醫療服務購買組織等眾多利益主體，構成了非常復雜委托代理或交易關系。

信息不對稱還會引起醫療服務領域的“供給誘導需求”。供給誘導需求指的是醫生擁有并且利用他們的信息優勢，濫用他們與患者之間的代理關系，影響患者的需求以謀取私利的情況。供給誘導需求體現了衛生經濟學中一種主要的理論，它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預言“只要床位被創造出來，就一定會有人來利用它”。醫生作為患者的建議者和服務提供者的雙重角色也使供給誘導需求成為可能。 由于醫生既掌握著病情的信息，又負責決定治療的方案，在診治病人的過程中往往需要根據實際情況相機處置，具有很大自由裁量權；而病人沒有必要的專業知識和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向醫生咨詢，而醫生恰恰是出售這種商品的人。對于醫生的決定，患者通常是不敢違背的，因為病人通常不會拿自己的生命去冒險?；颊呒词沟玫搅艘恍┬畔ⅲ膊灰欢軌蜃龀鐾耆_的理解，失誤的判斷很可能導致錯誤的選擇，而錯誤選擇的成本很高。

作為一個完美的代理人，醫生應該以患者的利益最大化為目標，為患者選擇合理的藥品和診療方案。然而，在市場經濟中，醫生也是理性、自利的經濟人，也有自己的經濟利益。為了最大化自身的利益，在信息不對稱的情況下，醫生很可能利用自己作為患者代理人的身份，違背患者的利益，誘導患者進行不必要或過度的醫療消費。如果醫生的經濟利益與病患的醫療消費量相掛鉤的話，醫生有積極性多提供服務，多拿錢。醫生也很可能違背職業道德，使誘導需求達到驚人的程度，創造出天價的醫療費用，患者在這里屬弱勢一方。這種情況下，市場力量不足以約束價格、限制醫療服務的需求，以及最優化資源配置，因此，政府管制應當成為一項政策選擇。

在信息很難獲得和準確評價的情況下，醫療衛生市場的失靈造成資源配置的扭曲和社會福利的減少，因而必須由第三方——政府的政策干預和供給，來監督和保護消費者的利益。政府克服信息不對稱的方式和手段主要有：對醫療服務單位實施強制性的信息披露制度，披露的方式和內容要符合醫療服務科學的要求，保證信息質量而不流于形式；推進病歷和處方的標準化，提高公眾對信息的掌握程度、醫療知識水平和治療手段的了解程度，為此要發展醫療信息傳播途徑，普及衛生知識，建設醫療文化和健康文化；建立第三方組織來監督醫療行業，傳遞信息，協調醫患矛盾，對作為弱勢方的患者給予支持。此外，還可以采用醫療咨詢、醫務人員介紹、開放醫療服務系統、實行醫療保障制度等手段。

（三）建立第三方監督機制

我國的醫療衛生市場缺乏有效的管理和監督機制，造成醫療衛生費用失控、醫療糾紛失控、宏觀調控失控。在醫療市場的管制中，政府必須發揮公共管理的職能，必須設立守門人的制度，必須建立第三方購買者的監督機制。醫療保障系統涉及醫療需求方、服務提供者的關系，但醫療保障機構作為第三方對于更好地協調二者的關系起著重要作用。要使被保障對象的健康得到有效的保障，政府還必須通過政策、法律、行政、經濟等手段來協調和保障三方的利益，規范各方的行為。在醫療衛生監督方面，第三方的監督機制必不可少，醫療保險機構建立在衛生部之外，政府會提高政府各機構實施該系統的協調能力和推進標準的壓力。醫療保險機構作為經濟獨立的運營機構，會自發監督控制醫療服務提供者的服務收費狀況。它收到人們的預付醫療費用后，作為集體的代表， 成為醫療服務市場中的具有強大購買力的談判者， 控制和監督醫療服務機構行為， 確保醫療服務質量和價格合理。

世界其他國家的醫療保險機構都具有這樣的功能， 如在德國，法定健康保險系統是一個獨立于政府的經濟實體。這樣保險公司會制定嚴格的成本效益分析標準，派專業人員對醫療服務提供者進行監督。

政府不應該允許醫療保險機構設定賠付的固定限額，這樣保險機構就會有動力監督服務提供者的收費狀況，建立醫療利用審查制度。如在美國這樣的醫療市場化的國家，也設立了嚴格的醫療審查制度。到20世紀90年代中期，在美國， 幾乎每一個重要醫療決定都要通過審查機構的審核：住院治療需要醫療利用審查機構的批準，手術需要批準，為做其他檢查延長住院時間需要批準，將患者轉到康復中心也需要批準。這種審查通過成本效益分析標準做出決定。

我國醫療保障制度的控制不是通過成本效益分析實行理性化的配給，而是通過設定一個賠付額度保證醫療保障機構收支平衡，因此醫療保障機構不關心供者是怎樣提供服務的， 是否選擇了節省費用的合適的醫療技術，它只負責賠付固定部分的費用。所以保險公司沒有激勵機制去激醫療保障機構監督約束供者的行為。醫療保險機構通過設定自付率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫行為施加了嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。在這樣的制度安排下，幾乎所有的病人，都是作為單個病人出現在醫療服務機構。我國的醫療保障制度放棄了其第三方購買者的監督職能，醫療保險機構的重點在于控制病人，而不是服務提供者的道德風險。與此同時，醫療保險機構以高標準而不是最低標準來核定定點服務點的做法，也引導病人向醫療服務遞送體系的高端集中，為費用上漲推波助瀾。這就造成了根本沒有代表廣大民眾的相關機構監督供者行為的局面，服務提供者主宰醫療費用價格的現象不可避免，醫療費用猛漲、服務質量低下也就在情理之中了。如果任其發展下去，醫療衛生服務將成為中國財政的黑洞。

三、總結

如果沒有政府的干預， 現實的醫療市場是無效率和不公正的，也不會健康發展。醫療保健即使是作為商品進入市場，它的特殊性質也不會改變。這就決定了政府在醫療保健領域不應該放任不管而是應該有所作為。

在中國醫療市場存在著公立醫院壟斷、信息不對稱、正外部性、供者誘導消費者過度消費、缺乏有效的監督和制約機制、弱勢群體被排除在衛生服務提供系統之外等問題。政府應該糾正醫療市場的缺陷，加強和健全監督機制，使醫療衛生部門更好的服務于社會。

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