國內外社區護士準入制度現狀及思考

王瀟舒 于安娜

國防大學第二醫院，北京 100039

社區護理來源于公共衛生護理， 美國公共衛生護理協會對社區護理的定義為“社區護理是護理工作的一部分，它是護士應用護理及相關的知識和技巧，解決社區、家庭及個人的健康問題或滿足他們的健康需要”[1]。 它是為一定地理區域為基礎的社會群體—社區內的所有對象，提供完整、周到、體貼、關懷、快捷、經濟的護理服務[2]。

社區護理的起源可以追溯到早期的公共衛生及公共衛生護理的發展，并與宗教及慈善事業有著密切的關系。 1859 年，英國的威廉勒思朋首次開創“地段護理服務”制度。1885 年，美國紐約成立地段訪視社，后統一命名為“訪視護士協會”。 后歷經一個半世紀的發展逐步完善。1970 年，美國的露絲依思曼首次使用了社區護理一詞，將公共衛生護士與社區護士進行了區別，使社區護士這個職業進入廣大民眾視線的。 近些年來，社區護士在美國、英國、日本等西方發達國家得到廣泛的重視、運用和贊許，建立了相對完善的制度， 通過高層次的資格認證等方式保證從業人員的工作能力和效果[3]。

隨著我國社會經濟的不斷發展，人民生活水平的提高，人們對生活質量的追求也越來越高。 對疾病的預防和健康維護更多地受到人們關注。 社區護理工作在滿足公眾健康需求的過程中，有越來越多的涉及社會心理、文化、環境、營養、預防、康復等相關學科理論的問題， 已經在某些方面超出了普通專科護士或臨床護士針對疾病護理的能力范圍，需要護理人員除護理學外，還要熟練掌握醫學、社會學、心理學、公共衛生學等相關專業知識，以及良好的溝通、協調、適應能力[4]。 在我國，為解決醫療保障問題，醫療改革的一個重要舉措就是發展社區衛生服務。 社區護理作為社區衛生服務的重要組成部分， 是一門護理學與公共衛生學、預防醫學、心理學、社會學等學科交叉的綜合性學科，其在預防疾病和促進大眾人群健康中發揮的獨特作用， 正逐步受到社會重視和關注[5]。 但是，從總體上看，我國的社區護理行業無論從理論研究還是實踐運用，都處于初級摸索階段。 社區護士人才短缺、能力素質較低等問題，嚴重阻礙了我國社區護理行業的發展[6]。所以，必須盡快建立我國社區護士準入制度，使其在社區護理工作發展中，起到保障、監督和促進作用。

1 國內外社區護士準入制度發展現狀

1.1 國外

西方發達國家由于慈善信仰和經濟發展等因素， 社區護理行業起步較早，經長期實踐，已建立相對完善的管理體制[7]。 目前美國、英國、日本等國都通過完備的社區護士準入制度，規范社區護士執業工作，其經驗值得該院學習。

美國的社區護士定位在碩士以上的專科護理水平， 對擬參加社區護理高級教育的人員， 大部分還會要求一些限制性的準入資格，如工作履歷、學歷、無犯罪記錄等。 其次，美國的社區護士準入制度中，主要有注冊管理機構和考試機構兩部分組成。 包括美國各州的護理委員會和美國護理委員會全國理事會。 兩機構間的職責分工明確， 在實施和評價方面， 具備完善的操作方案，還形成了有效的相互監督作用[1，8-11]。

由此可見，在護士通過統一的執業執照考試后，再由專業職業組織或政府設立的專門部門， 對已取得護士資格的從業者進行考核與注冊，可以起到二次準入的效果，使社區護士達到更高的職業標準要求。 并且，專業組織可以利用自身資源，對注冊的社區護士進行規范化管理和工作協助， 是社區護士準入制度一個十分關鍵和有效的組成部分。

英國是少數沒有設立目標參照性護士資格考試的國家。 在英國,護士執業注冊是由英國護士和助產士協會，對順利完成護理院校專業學習者進行嚴格的資格審核后頒發護士執照。 對社區護士的資格審核首先要求是具備工作經驗的在職人員。 這樣較高的起點，可以使社區護士接受更多更好的教育。 并且英國對社區護士制定了從人員健康情況、學歷、培訓經歷、考核、執業注冊到后續評審的一系列嚴格的準入條件， 以保證社區護士具備必要的基本素質和能力[12-13]。

綜合以上情況，多數西方發達國家，首先在社區護士培養領域已經積累了豐富經驗， 培養對象多為具備相關工作經驗的專業人員，這在一定程度上提高了社區護士準入門檻。 其次，政府或相關職業機構對社區護士審查、考核、注冊的二次準入制度，可以進一步統一和規范社區護理行業秩序，促進發展。

1.2 國內

我國的社區護理學科是一個既古老又新興的護理領域工作，政策制度不完善，是目前社區護理行業在國內發展受限的瓶頸所在。 尤其是社區護士的準入制度，國家尚未出臺統一規范，可以說還處在一個無法可依的狀態。 從業護士多是臨床護士畢業后兼任，導致我國社區護士專業素質參差不齊，工作使命責任不清，社區護理行業發展較慢[14-15]。

首先， 社區護士準入制度的基礎—社區護理人才培養力度不足。 目前，我國尚無社區護理學專科教育，僅有部分醫學高等教育學校開設了社區護理課程。 絕大多數是課堂教學，學習內容僅是“護理學”與“公共衛生知識”的簡單疊加，缺乏案例分析，沒有規范化的社區護理實踐課程等實踐經驗內容。 這些，都與社區護士高素質能力的社會需求差距較大， 準入制度建設面臨無源之水的困境。 其次，缺乏對準入制度建設的有效管理。 我國目前尚無國家級負責社區護士考核、注冊機構，無統一的社區護士資格準入標準，多是地方政府制定的管理意見。 實際工作中，通過護士執業資格考試的護士均可執業社區護士。 由于各地社區護士專業水平差距大， 統一管理困難， 無法進行有效的規范和指導，對社區護理行業的發展造成巨大影響。

可以說，我國社區護士準入制度還屬空白，嚴重阻礙了社區護理行業在我國的發展。

2 社區護士準入制度的定義、意義及發展趨勢

2.1 定義

社區護理是利用護理和公共衛生中的諸多概念和技術，通過廣泛的持續性的護理活動， 以提高居民的生活質量為最終目的的科學及藝術[16]。

社區護士是指在社區衛生服務機構及其他有關醫療機構從事社區護理工作的社區護理專業人員[17]。

就業準入制度是指根據《勞動法》和《職業教育法》的有關規定，對從事技術復雜、涉及到國家財產、人民生命安全和消費者利益的職業的勞動者，必須經過培訓，并取得職業資格證書后，方可持證上崗的制度。

因此，從廣義上說，社區護士準入資格制度，就是規范對擬從社區護理工作的人員進行培訓、考核、取得執業資格、注冊等工作的制度。

2.2 意義

隨著我國對社區衛生服務的不斷重視和加強， 醫療衛生保障重點前移，使社區護理除提供常規的疾病護理工作外，更多是針對一般人群的健康維護和疾病康復階段的續貫護理[18]。社區護理工作正出現越來越多、越來越復雜的問題，歷史因素，社區環境，心理狀態，溝通技巧，很多相關因素都需要社區護士理解并融入到社區護理服務中[19-21]。 而這些工作的性質和內容，更多的涉及到非護理專業本身。 因此，需要兼備多學科知識為一體的社區護士群體。 而我國現行護士管理條例中，并未明確界定社區護士的準入制度， 只有部分地方政府出臺了一些并不完善的相關措施。 如北京市2000 年發布的《關于實行社區衛生服務醫護人員崗位管理的意見》中，社區護士準入標準制定的十分寬泛。 衛生部在2002 年制定的《社區護理管理的指導意見(試行)》中，社區護士的準入條件為：“具有國家護士執業資格并經注冊”，即注冊護士均可執業社區護士，僅對需要“獨立從事家庭訪視護理工作的護士”提出“在醫療機構從事臨床護理工作5 年以上的工作經歷”的要求，這也僅是提出針對疾病護理技術方面的要求。 其中提到的，“通過地（市）以上衛生行政部門規定的社區護士崗位培訓”，“培訓”如何組織與實施？如何評價“培訓”效果？這些問題均未明確。

鑒于此， 國家有關部門可以通過借鑒國外社區護理在社區護士培訓、考核、監督、促進等方面的成功經驗，結合國情，盡快構建并完善我國社區護士準入制度， 為發展社區護理行業起到更多積極作用。

2.3 發展趨勢

2.3.1 社區護士應具備的能力和素質 馬俊艷[22]和蘆鴻雁、華桂珍[23]等人的研究成果均顯示：全科的知識結構，高尚的道德素質，良好的表述和人際交往技能，熟練使用電腦、管理信息資料，是社區護士必須具備的能力和素質。 因此，社區護士準入標準，應首先考慮對這四項能力的培訓和考核。

2.3.2 制定規劃 鑒于社區護理工作的綜合性和跨學科性, 國家和地方衛生行政部門均應設立獨立的管理機構， 明確社區護理準入制度中各部門的職責任務， 統一規劃，“合理分工， 各司其職”[24]。從社區護士的基礎教育—大專、本科、研究生教育—開始，融合護理及其他相關學科教育內容，建立健全專科教育體系，重點建設社區護理的實習基地和培訓基地， 逐步完善學科教育建設[25]。

管理部門應根據社區護理行業在我國的發展現狀,盡快建立實踐操作為主的全國性考試題庫，完善全國和地方性的考試、考核制度[26]。 通過考核，不僅可以把好社區護士準入資格的重要一關,還能利于管理機構對社區護士從業人數進行總量控制。

2.3.3 建立培訓、評價體系 建立社區護士培訓、實習、繼續教育及從業情況評價制度，通過規范化的社區護士培訓評價辦法，提高社區護士的服務能力[27]。 可以著重研究實踐工作能力、獨立工作能力和崗位適應能力的評價方法， 并與執業資格復審等工作掛鉤。

2.3.4 完善監督機制 社區護理工作的自主性和獨立性較強，多數是護士單獨完成護理工作。 要求社區護士必須嚴格按照操作規程進行操作，尊重和避免泄露患者隱私，杜絕醫療糾紛和事故隱患[28]。因此，建立社區護士工作檔案，加強管理、監督，制定獎勵與懲罰制度，是對社區護士準入制度的有效補充。

2.3.5 加強宣傳，轉變公眾傳統觀念 目前，我國社區衛生服務正處于蓬勃發展的時期，但是在醫療護理實踐過程中，依靠和使用社區護士的觀念還沒完全形成。 大部分居民對社區護理的真正內涵并不了解，沒有認識到其在健康促進中的特殊作用和優勢[29]。所以，加大宣傳力度，轉變公眾傳統觀念，提升認知度，是推動社區衛生和社區護理工作在我國發展的首要條件。 只有得到普遍關注，只有被更多的人選擇，社區護理才能發展，才能更好的為社會服務。 政府主管部門也應對社區護理行業發展給予必要支持，提供一個健康發展平臺。

3 我國社區護士準入制度設想

3.1 組織管理

社區護士的護理服務參與到社區居民的生活中， 其能力素質的高低直接影響到社區健康促進工作的效果。 因此，社區護士的資格認證應嚴謹和謹慎， 應由國家或省級政府設立相應的主管部門， 統一管理， 在相應級別的衛生行政部門設立專門的管理、注冊機構，統一資格審查標準。 實行全國統一資格考試和統一注冊制度，即資格證書與執業證書雙重管理模式。

3.2 專業管理

3.2.1 準入資格管理 社區護士準入資格管理是指對擬從事社區護理工作的注冊護士進行資質審核。 包括身體素質，健康情況，思想道德修養，專業知識水平，交流溝通能力，學歷，工作、培訓經歷以及其他需要審核的內容。

3.2.2 執業資格管理 符合準入資格的人員， 應參加全國性的統一考試。 成績合格者，獲得社區護士執業資格。

3.2.3 后續評審管理 具備社區護士執業資格的護士， 可在注冊醫療機構從事社區護理工作。 國家或地方醫療行政部門每年對社區護士進行繼續教育和考核。 國家應設立考試題庫，保證各地方醫療行政部門在組織考核時達到統一標準。 還可以鼓勵民間資本成立非盈利性的社區護士管理組織， 負責引導和協助社區護士進行培訓、考核、注冊和繼續教育等工作，總結社區護理工作經驗。

4 結語

社區護士準入制度研究的目的是通過培養和選擇更多的合格社區護士,促進社區護理行業持續發展。因此，社區護士準入制度有必要成為目前我國社區護理理論研究領域的前沿和重點。

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