手術夾閉顱內動脈瘤的圍手術期護理

劉桂麗 王紅光

首都醫科大學北京天壇醫院，北京 100053

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm）的本質是動脈的異常擴張，真性動脈瘤的瘤壁包括動脈壁的全層，假性動脈瘤可以被認為是血管外的血腫團，它沒有真性動脈瘤的全層血管壁結構[1]。 成年人患動脈瘤的幾率大約為2%，最常見的是小型動脈瘤（＜10 mm），年破裂的風險為0.7%[2-3]。 動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見的病因，目前報道SAH 的年發病率為6/10 萬，動脈瘤破裂導致的SAH 約占85%。 SAH 總的死亡率約為50%（包括院前死亡），生存患者中有1/3 留有后遺癥[4]。動脈瘤還可引起對毗鄰神經的壓迫癥狀， 如動眼神經麻痹或視力下降等。 目前對動脈瘤的治療方式主要有3 種： 保守觀察治療、外科手術夾閉（clipping）和血管內介入栓塞治療（coiling）。 其中外科手術夾閉動脈瘤是將動脈瘤排除在顱內血液循環之外，從而達到避免動脈瘤破裂出血的目的。 手術夾閉動脈瘤與血管內介入栓塞治療相比，主要優點在于手術完全夾閉率高，術后動脈瘤復發及再破裂率較低，且手術夾閉的適應癥相對較大，對于形態不規則，瘤頸較寬的動脈瘤，無法栓塞治療，只能行手術治療。 隨著神經外科手術技術的不斷發展，改良小翼點入路，眉弓入路等術式被廣泛采用，滿足了患者對美觀的要求。 同時手術夾閉費用相對較低，對患者的經濟負擔較小。

進行顱內動脈瘤夾閉手術的患者，其預后除了與患者術前狀況，合并疾病，SAH 患者的Hunt-Hess 評分及手術成功與否相關外，對圍手術期患者的護理水平同樣起著重要作用。 探討顱內動脈瘤手術夾閉患者的圍手術期護理經驗，現收集該院神經外科2011年1月—2011年12月期間入院的顱內動脈瘤患者123例進行回顧性分析，報道如下。

1 研究對象

收集該院神經外科入院的顱內動脈瘤患者123 例。 男性患者：55 例；女性患者：68 例。年齡范圍24～76 歲，平均年齡（50.98±9.70）歲。 所有患者經DSA 證實有顱內動脈瘤，37 例患者以SAH為首發癥狀入院。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 處于術前準備的患者， 應盡量使其身體機能及病情處于穩定狀態，充足的睡眠、規律的作息時間、營養的膳食組成，良好的病房環境是必不可少的。 應嚴格控制探視時間及探視人數，做好病房消毒工作，盡量減少病房交叉感染的發生。 對于SAH 急性期患者，應嚴密觀察患者生命體征及意識變化，對于呼吸功能障礙的患者給予呼吸機輔助呼吸支持， 及時清理呼吸道，避免誤吸。

2.1.2 心理護理 約有85%的SAH 是由動脈瘤破裂引起，SAH 總的死亡率約為50%， 所以術前患者的護理重點是盡量避免導致動脈瘤破裂的誘因，其中心理護理尤為重要，應盡量針對患者的心理狀態，穩定其情緒，指導患者了解疾病過程與預后等相關知識，囑患者避免用力咳嗽、避免大便用力、避免情緒激動，使患者能夠積極配合醫護措施，減輕患者的心理負擔；耐心做好家屬的解釋工作，取得家屬的配合。

2.1.3 用藥護理 對于有高血壓、 糖尿病及冠心病等基礎疾病的患者，應盡量控制血壓、血糖處于正常范圍，尤其是對血壓的控制，避免血壓驟升造成動脈瘤破裂。 對于長期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝及抗血小板的患者，至少停藥2 周以上。對于術前緊張焦慮的患者，適當給予抗焦慮及鎮靜藥物。SAH 急性期患者，應對癥給予脫水、糖皮質激素、擴張血管及抗癲癇等藥物治療，穩定患者病情，給開顱夾閉動脈瘤做好準備。

2.2 術前準備

2.2.1 術前排尿、排便訓練 術后患者在拔除留置尿管后，可能由于不習慣他人在場或尿道水腫等原因，出現不同程度的排尿困難；術后腸胃蠕動較弱，可能出現不同程度的排便困難。 所以術前平臥位情況下排尿、排便訓練是預防術后排尿、排便困難的有效手段。

2.2.2 皮膚準備 除眉弓入路外，術前需要剃頭。 雙側腹股溝及會陰區備皮，清洗會陰部。 備皮過程要輕柔，避免造成皮膚破損。

2.2.3 術前檢查 為了明確診斷，同時了解動脈瘤的部位、形態、數量等情況，術前DSA 檢查是必不可少的。對于SAH 患者，術前應做好系統的檢查，包括：心電圖、胸部X 線、血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能，對于老年患者或存在呼吸、循環功能障礙的患者，還應進行超聲心動圖、HOLTER、肺功能等檢查。 DSA 檢查前禁食水6 h，術后按壓傷口30 min，觀察傷口有無滲血及足背動脈搏動情況。

2.2.4 術前用藥 對于高血壓患者，給予降壓藥使血壓盡量控制在（100～120）/（70～80）mmHg，避免動脈瘤破裂出血。 對于老年及病情較重的患者，術前30 min 給予抗生素預防感染。對于腦水腫較嚴重的患者， 術前遵醫囑給予甘露醇等脫水藥物， 但不宜過量，避免顱壓驟降導致動脈瘤破裂。

2.2.5 其他 術前8 h 禁食水。 查看患者口腔內有無異物，如有假牙的患者，囑其取下。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后全麻蘇醒的患者應進入術后隔離室，去枕平臥，矚患者頭部盡量朝向健側臥床，對于意識尚不清楚的患者給予約束帶制動。 給予24 h 持續吸氧，生命體征監測，1 h/次觀察記錄，記24 h 出入量。注意患者傷口包扎是否完整，有無滲液，傷口有無裂開等。

2.3.2 心理護理 術后恢復情況與患者心理狀態關系密切， 可能出現不同程度的心理障礙，應積極耐心的向患者解釋及勸導，使其獲得信心以利術后恢復，并勸道患者家屬協助醫護人員進行好醫護工作。 對于一般狀況較好的病人，矚其盡早下床活動，以較少下肢深靜脈血栓的發生。

2.3.3 相關并發癥的護理

①腦血管痙攣：對于急性期SAH 患者，其常見且最嚴重的并發癥為腦血管痙攣 （cerebral vascular vasospasm，CVS）。 CVS 是SAH 患者致殘率及死亡率高的主要原因。 CVS 的臨床特征表現為：意識混亂或意識水平下降，伴局灶神經功能缺損（語言或運動）。 臨床表現通常逐漸發展，呈進展性或波動性。 護理中隨時觀察語言及肢體活動，根據醫囑按時按量給予抗痙攣治療：開通第二條通路，24 h 微量泵持續泵入尼莫地平，并觀察穿刺部位皮膚情況。

②顱內血腫：動脈瘤夾閉術后由于患者凝血功能障礙、動脈瘤夾閉不完全再次破裂等原因，術后患者可出現意識障礙、偏癱乃至昏迷等癥狀，要求護士隨時觀察神志變化。 加強巡視，應積極觀察病人情況，神志變化及時匯報醫生。 其診治關鍵在于及早發現患者病情變化，從而給予積極合理的治療。

③感染：動脈瘤夾閉術后感染包括肺部感染、腸源性感染、顱內感染、尿路感染等，肺部感染和腸源性感染是神經外科重癥病例的常見并發癥。 病人住院時間相對較長、病情重、氣管插管等為感染高危因素。 應每2 h 翻身、有效叩背、遵醫囑霧化吸入、及時排痰。 氣管切開者按氣管切開常規護理，同時盡早予以營養支持，以增加病人的抵抗力，改善預后。

④消化道出血： 由于開顱手術創傷大以及使用激素等藥物，出現應激性潰瘍所致的消化道出血多見。 早期進食可起到預防應激性潰瘍的作用。 因此清醒病人排氣后及早給予流食，意識障礙者術后第2 天開始鼻飼流食，鼻飼時速度宜慢，少量多餐。

⑤下肢深靜脈血栓及肺栓塞：對于動脈瘤夾閉術后偏癱、老年及長期臥床患者，下肢深靜脈血栓是較常見的并發癥。 為預防下肢靜脈血栓形成，術后給患者穿彈力襪，囑其多活動下肢。 或每日被動2 次活動四肢各30 min。 懷疑有深靜脈血栓的患者，應注意有無下肢水腫或皮溫升高，查血D-二聚體水平及下肢靜脈B 超等以明確診斷。 同時要囑其下肢嚴格制動，嚴密觀察患者生命體征變化。

3 結果

入組123 例患者中，全部成功夾閉動脈瘤，圍手術期死亡0例。 17 例（13.82%）出現腦血管痙攣癥狀，給與3H 及對癥支持治療后癥狀均有所改善。 應用改良Rankin 評分 （modified Rankin scores,mRS）對患者預后進行評價，98（79.67%）例為mRs ≤2；25（20.33%）例為mRs>2。

4 討論

顱內動脈瘤是較常見的顱內血管性疾病， 是導致自發性蛛網膜下腔出血（SAH）的主要原因，其致殘及致死率均較高。對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者一經影像學證實，建議盡早接受手術夾閉或介入治療以降低再出血風險。對于0 級動脈瘤，亦主張積極給予外科手術夾閉或介入治療。 動脈瘤夾閉術是一較成熟的神經外科手術，對于進行動脈瘤夾閉術的患者，圍手術期的優質護理管理對改善患者預后起到重要作用，如落實基礎護理、實施動態病情觀察等，對降低顱內動脈瘤術后病人的病死率及病殘率，改善患者預后和提高生活質量具有重要意義。

[1] Rinkel, G J.Natural history, epidemiology and screening of unruptured intracranial aneurysms[J].J Neuroradiol,2008,35(2):99-103.

[2] Van Gijn J and Rinkel GJE.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis,causes and management[J].Brain, 2001,124(2):249-278.

[3] Jose I Suarez, M.D.R.W, Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].N Engl J Med,2006,354:387-396.

[4] Nakajima K.Congenital anomalies of cerebral artery and intracranial aneurysm[J].No To Shinkei, 1976,28(2):197-201.