鼻腔淚囊吻合術中出血原因分析

張鵬

鼻腔淚囊吻合術中出血原因分析

張鵬①

目的：探討鼻腔淚囊吻合術中出血的原因。方法：回顧分析鼻腔淚囊吻合術患者155例的臨床資料，對于術中術后出血的31例患者出血原因進行分析和總結，并提出相應的處理及預防措施。結果：155例行鼻腔淚囊吻合術的患者中有31例達到出血標準，其中術中出血26例（83.87%），術后出血5例（16.13%），術中出血發生率明顯高于術后出血，差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血者內眥血管損傷出血19例（73.08%），鼻黏膜出血6例（23.08%），眼輪匝肌出血1例（3.85%），內眥血管損傷所致出血明顯多于其他原因導致的出血，差異有統計學意義（P<0.05）。術后出血患者均由于術后鼻塞不適以手挖鼻引起。結論：行鼻腔淚囊吻合術，術前應充分準備，術中謹慎操作，加強對患者的健康宣教，一旦發生出血及時采取妥善處理措施。

鼻腔淚囊吻合術； 出血原因

慢性淚囊炎是常見的眼科疾病，鼻腔淚囊吻合術是其最為有效的治療方式，但是無論術中還是術后都有可能發生出血，影響到手術進度和術后恢復。本研究回顧分析了155例鼻腔淚囊吻合術患者的臨床資料，對術中術后發生出血的31例患者出血原因進行分析，并提出相應處理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年8月本院收治的行鼻腔淚囊吻合術的慢性淚囊炎患者155例，男54例，女101例；年齡32～61歲，平均（48.24±5.63）歲；病程0.5～6年，平均（2.78±1.06）年。所有患者均有不同程度的溢淚和溢膿，對淚囊區進行壓迫可見膿性分泌物，沖洗淚道均不通暢，且有不同程度的膿性分泌物排出。排除凝血功能障礙、嚴重的鼻黏膜萎縮、鼻息肉以及鼻中隔偏曲等；合并有糖尿病、高血壓、冠心病的患者經由內科治療待病情穩定可以耐受手術后再行手術；女性月經期不手術；使用活血藥物的患者待停藥15 d以上后再行手術。

1.2 手術方法 術前0.5 h常規給予1 KU血凝酶及0.1 g苯巴比妥鈉肌肉注射，常規消毒鋪巾，以1%丁卡因及1∶1000腎上腺素配置溶液浸濕棉花條后由鼻孔填塞患側中鼻道。篩前神經及眶下神經行阻滯麻醉，淚囊區行皮下浸潤麻醉。于距離內眥鼻側約3 mm位置定位為內眥韌帶的頂點，沿皮膚紋理方向向下切開皮膚，切口走向與淚前嵴大致平行，長約15 mm，逐層分離組織，暴露淚前嵴，對骨膜進行分離，使淚囊窩內壁充分暴露，使用彎止血鉗將位于淚囊窩下端內側壁較薄的骨板壓破，但是避免過度用力導致骨組織刺破鼻黏膜而出血。使用咬骨鉗將骨孔向淚囊窩方向擴大至直徑約13～15 mm，將鼻黏膜完整暴露，并對骨窗邊緣進行修整。使用腎上腺素棉球對淚囊鼻黏膜稍作壓破，切開淚囊內側壁以及鼻黏膜，并做U形瓣，基底位于前房。沖洗下淚道，使鼻腔及咽部有液體，壓縮明膠海綿至綠豆大小，向吻合口內填塞2～3粒，將地塞米松以及慶大霉素注射入明膠海綿，使其膨脹填充吻合口，間斷縫合鼻黏膜淚囊瓣，在縫合的過程中務必使其中一針風險在瓣上方骨膜位置穿過，以免瓣發生塌陷。逐層縫合。加壓包扎2 d。術后第4天起每天進行一次淚道沖洗，第6天拆線后每周沖洗一次淚道，直至一個月。

1.3 評價標準 以術中出血>30 ml以及術后7 d以內鼻腔內有活動性滲血分別認為是術中和術后出血。對患者出血情況以及出血原因進行統計和分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

155例行鼻腔淚囊吻合術的患者中有31例達到出血標準，其中術中出血26例（83.87%），術后出血5例（16.13%），術中出血發生率明顯高于術后出血，差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血者內眥血管損傷出血19例（73.08%），鼻黏膜出血6例（23.08%），眼輪匝肌出血1例（3.85%），內眥血管損傷所致出血明顯多于其他原因導致的出血，差異有統計學意義（P<0.05）。術后出血患者均由于術后鼻塞不適以手挖鼻引起。

3 討論

鼻腔淚囊吻合術是臨床上經典的治療慢性淚囊炎的手術方式，具有較高的成功率[1]，但是術中和術后出血較為常見[2-3]，也困擾著眾多醫生。

本研究發現，內眥血管損傷是最為常見的出血原因，可占術中出血的73.08%，占全部出血原因的61.29%，因此在術中要給予這條血管更多的關注。內眥動靜脈距離內眥角月5～8 mm，在選擇切口位置時不可過于靠近鼻根部。而在對各層組織進行分離時也要注意血管的分布，沿切口進行的縱向分離相對而言可以較好的損傷血管，但是有時血管會存在異常分布和走行，對于這種情況要格外當心。術中用力過猛或者是盲目操作會對鼻黏膜造成損傷。因此筆者選擇先將位于淚囊窩下端內側壁較薄的骨板輕輕壓迫后，以咬骨鉗逐漸擴大骨孔。在進行咬骨時，先將骨膜和鼻黏膜進行充分分離，從淚囊窩底部開始進行骨孔的擴大，于前淚嵴前方打開骨孔中部的缺口，然后分別向上方和下方將嵴突完全咬除，通過這樣的方式和順序進行處理，不僅節省時間，而且可以有效減少出血。咬骨時一定要咬斷，不可撕拉沒有徹底咬斷的骨片，以免損傷篩前動脈而引起出血。術前通過在開窗部位防止腎上腺素棉片并適當給予壓力，可以在術中達到一定的預防鼻黏膜出血的目的[4]，選擇棉片大小以可以填滿中鼻甲前房到鼻中隔之間的空隙為宜，過小的棉片容易掉落，而達不到良好的預防出血的目的。

術后出血多為細小血管發生的滲血，壓力較低[5]，因此術中給予明膠海綿填塞通過對細小血管造成壓迫，可以有效達到止血的目的。術后出血多發生在3 d以內，因此術后3 d沒有明顯出血的患者可以進行淚道沖洗，通過沖洗將血凝塊、明膠海綿以及滲出物等沖洗干凈，保持淚道良好的通暢性。筆者將明膠海綿撕小后填入也是為了容易沖出。本研究中所有發生術后出血的患者都是以手挖鼻所致。針對此，筆者認為對患者實施健康教育十分重要，術前即告訴患者術后早期存在鼻塞不適是正常的，切不可亂動鼻腔，并于術后反復向患者強調，強化其記憶。

由于該手術為擇期手術，可以在術前進行充分準備，對于高血壓、糖尿病的患者積極控制血壓和血糖；對于長期使用抗凝藥物的患者可以在暫停一段時間用藥后再行手術；女性患者要盡量避開月經期手術；此外術前可以給予一定的止血敏等藥物預防性應用。

總之，行鼻腔淚囊吻合術，術前應充分準備，術中謹慎操作，加強對患者的健康宣教，一旦發生出血及時采取妥善處理措施[6-8]。

[1] 雷方.淚囊鼻腔吻合術的體會-Toti手術百年紀念[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（7）：18-19.

[2] 李昂，杜春光，蘇東風，等.淚囊鼻腔吻合術治療116例慢性淚囊炎臨床分析[J].國際眼科雜志，2006，6（1）：212-213.

[3] 陳春霞，陳玲.淚囊鼻腔吻合術231例臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2005，27（3）：224-225.

[4] 李林新.改良淚囊鼻腔吻合術428例臨床分析[J].臨床眼科雜志，2004，12（3）：287.

[5] 陳鋼峰.明膠海綿在淚囊鼻腔吻合術中應用[J].眼外傷職業眼病雜志，2005，27（12）：942-944.

[6] 沈立臺，韋秋紅，李穎，等.淚囊鼻腔吻合術出血原因分析與處理[J].國際眼科雜志，2009，9（10）：2040.

[7] 賈平，劉發，王智勇.改良淚囊鼻腔吻合術的臨床觀察[J].中國醫學創新，2011，8（2）：35-36.

[8] 李財保，余巍.鼻內窺鏡手術治療淚囊鼻腔吻合術后再堵塞的臨床分析[J].中國醫學創新，2011，8（11）：167-168.

10.3969/j.issn.1674-4985.2013.08.075

①山東省魚臺縣人民醫院 山東 魚臺 272300

張鵬

2012-11-12） （本文編輯：陳丹云）

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