老年心房顫動并發腦栓塞及抗凝治療臨床研究

代艷偉 張博 張磊

心房顫動是老年人常見的心律失常，是導致心源性腦梗死的主要因素之一，有很高的致殘率和致死率，并且隨年齡增長而增高趨勢。國外研究顯示，80歲以上人數房顫患病率為6% ～8%，而我國為占7.5%［1］。近幾年來，我們總結了老年房顫患者與腦梗死發生的關系、以及抗凝治療對預防房顫患者的腦梗死發生現狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 106例老年房顫患者均來源于我院2007年1月至2012年1月住院的患者，男59例，女47例，年齡60～85歲，平均(68.67±7.08)歲。根據房顫發作特點分為陣發性房顫36例(33.96%)，慢性房顫70例(66.04%);非瓣膜病房顫97例(91.5%)，瓣膜性房顫9例(8.49%)。對照組共200例，均無心房顫動，其中冠心病和高血壓病98例，無心血管疾病者102例。

1.2 觀察方法 ①均詳細詢問病史，有無心臟和腦血管病史。②心臟彩超左房內徑＞35 mm為左房擴大，左心房有無附壁血栓。③腦梗死的診斷根據腦CT或核磁共振報告結果。④房顫患者使用抗凝藥情況。⑤持續房顫患者記錄房顫發生時間。

2 結果

2.1 房顫的病因及危險因素 106例房顫患者中，病因以冠心病63例 (59.43%)、高心病12例 (11.32%)、心肌病6例(包括擴張性和肥厚性心肌病)5.66%、病竇綜合征5例(4.71%)、心肌炎1例(0.94%)、甲亢2例(1.89%)、風心病3例(2.83%)、肺心病1例(0.94%)、高心病 +冠心病6例(5.66%)、肺心病+冠心病2例(1.89%)、先天性心臟病1例(0.94%)、特發性房顫4例(3.77%);相關危險因素還包括糖尿病、肥胖、吸煙、長期飲酒等。

2.2 房顫患者超聲心動圖發現心臟附壁血栓情況 106例房顫患者超聲心動圖檢查，于左心房發現附壁血栓4例。

2.3 老年房顫患者發生血栓情況 106例老年房顫患者發生腦栓塞37例(34.9%)，合并身體其他部位栓塞者2例(1.89%);對照組:共200例，均無心房顫動，其中冠心病和高血壓病98例，發生腦栓塞13例(13.27%);無心血管疾病者102例，發生腦栓塞4例(3.92%)。三組間比較 P值均小于0.001。

2.4 陣發性房顫與持續房顫患者腦梗死發生率 陣發性房顫組51例發生腦栓塞12例，持續性房顫組56例發生24例，兩組比較，P值小于0.001。

2.5 抗凝藥對房顫患者腦栓塞發生率的影響 持續性房顫組68例中，未用或偶爾使用抗凝藥者(阿司匹林、華法林)者28例，發生腦栓塞15例(53.6%);長期使用者40例，發生腦栓塞14例(35.0%)，經統計學處理，P值小于0.05。

3 討論

心房顫動是老年人常見的心律失常，且多發于左心房增大病變的患者中，是腦栓塞最重要獨立危險因素。有研究認為心房顫動患者導致腦卒中風險是正常人的5.6～17倍［2］。本組106例房顫患者發生腦栓塞37例，發生身體其他部位栓塞者2例，占36.8%，與國內報道基本一致。同時本組資料還顯示，隨著年齡的增加房顫并腦栓塞的發病率也增加，這主要因為房顫時心房壁肌肉收縮無力，加上老年人血粘度增高，動脈硬化易于左心房心耳部形成附壁血栓有關，持續性房顫伴左房內徑擴大著栓塞發生率較高［3］。心房顫動是一個嚴重的臨床問題，房顫并發腦卒中多起病急，癥狀突然出現，發作即出現意識障礙、失語、癥狀進展迅速，短時間達到高峰。房顫見于多種病因，房顫常伴有器質性心臟病，最常見的是風濕性心臟瓣膜病，如二尖瓣狹窄，隨著風濕性心瓣膜病的減少，非瓣膜性房顫越來越多，如高血壓、冠心病等，房顫是臨床上最常見的持續性快速型房性心律失常。快速而不規律的心室率可引起臨床癥狀、影響心臟功能，顯著增加致死率和致殘率。房顫引起的心房電激動紊亂可累及房室結傳導功能，房顫患者易并發房室傳導阻滯、預激綜合征等，嚴重時還能引起阿斯綜合征和猝死的可能。腦栓塞是房顫最常見且最嚴重的并發癥。房顫合并腦栓塞大部分由來自左房的血栓栓塞導致。栓塞發生機制是房顫患者不用或應用抗凝藥物不合理規范，致使局部血流瘀滯，內皮功能障礙，血液處于高凝狀態。許多凝血和血小板激活的生物標志物水平升高，如:纖維蛋白原、D-二聚合體、纖維蛋白肽A、凝血酶、抗凝血酶復合物等。房顫患者需長期接受抗栓治療以降低腦卒中的發生，由于導致房顫的危險因素(如老齡化、高血壓、肥胖、心力衰竭、糖尿病)不斷增加，發病率也隨之增加，抗栓治療的風險也隨之增加。所以對于不同的患者如何選擇最佳的抗栓藥物是大家所關注的。

目前我們臨床上常用的主要抗血小板藥物和抗凝藥物有氯吡咯雷、阿司匹林、華法林。華法林抗凝治療和阿司匹林抗血小板治療已成為非瓣膜性房顫患者防治血栓栓塞的推薦標準治療方案［4］，阿司匹林單獨用于缺血性腦卒中的二級預防具有明確的療效已達成共識。根據相關指南中房顫的危險分層，口服華法林，維持INR在2.0～3.0范圍可明顯減少68%的血栓栓塞性疾病的發生率，避免出現嚴重出血并發癥，口服阿司匹林325 mg/d具有同樣作用［5］。本組持續性房顫組68例中，未用或偶爾使用阿司匹林、華法林者發生腦栓塞比率或具有華法林禁忌征(如無法進行INR監測)且出血風險較低的患者，阿司匹林聯合氯吡咯雷雙聯抗血小板可以作為華法林的替代治療;不建議阿司匹林與華法林聯合應用(房顫患者腦卒中的二級預防)。

抗栓治療開始前對出血風險進行評估應作為房顫患者評估的一部分。根據在歐洲指南推薦用HAS-BLED評分法［6］:H-高血壓(收縮壓＞160 mm Hg)1分、A-肝腎功能損害(肝酶3倍、膽紅素2倍以上、肌酐≥200 mmol/L)各1分、S-腦卒中史1分、B-出血史(先前出血、出血體質、貧血等)1分，L-INR波動(過高或不穩定，不達標占60%)1分、E-老年(如年齡＞65歲)1分、D-藥物(如聯用抗血小板藥或非類固醇類抗炎藥)或嗜酒各1分;總分9分，評價房顫患者抗凝出血風險，積分≥3分時，提示出血高危。出血高危患者無論接受抗凝還是抗血小板藥物治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療之后加強復查。在應用華法林時需要特別注意以下問題:①抗凝治療窗窄。很小的劑量也可能會導致血栓或出血。②發揮作用開始比較遲緩。部分取決于藥代動力學特點，也取決于維生素K依賴性凝血因子的半衰期。③藥理作用受機體和許多藥物、食物的影響。其中增強華法林作用的藥物有抗血小板藥、非甾體抗炎藥、水和氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁、廣譜抗生素等;減弱華法林作用的藥物有苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K及富含維生素K的食物、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內酯等。因此，華法林的用藥過程中需嚴密監測國際標準化比值(INR)。中國老年房顫患者(年齡＞70歲)，INR目標值1.6～2.5為宜。

在表現為急性卒中或TIA的患者中，在開始抗栓治療前，應控制好高血壓，且進行CT或磁共振成像來排除腦出血。在無出血的情況下，可在卒中后2周開始口服抗凝藥治療，因為大面積腦梗死有轉化為出血的風險，因此，開始抗凝治療的時間應該推后。在出現急性TIA的房顫患者中，如不存在腦梗死或出血，應盡快考慮口服抗凝藥治療。只要能通過INR的檢測，華法林抗凝治療高齡房顫患者還是利大于弊的。保證嚴密檢測INR使其＜3.0，同時在抗凝治療過程中注意避免和糾正導致嚴重出血的誘因與疾病，此時華法林的抗凝強度對高齡房顫患者仍是安全的［7］。

總之，在大量的研究及臨床觀察中發現，對于大部分房顫患者，不用抗栓治療形成血栓栓塞的比率顯著高于出血比率(5-8倍)［8］。降低房顫合并腦卒中風險因素，減少致殘率和死亡率，重在房顫抗凝治療。所以，對于大多數房顫患者包括大部分具有高危出血因素的患者，也是需要抗凝治療的。

［1］ 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀的流行病學研究．中華內科雜志，2004，43(7):491-494．

［2］ 周杰.高位房顫合并腦栓塞發病前80例患者抗凝情況的分析．中華現代內科學雜志，2008，1(5):49-50．

［3］ 馬長生.老年心房顫動患者的華法林抗凝治療．中華老年心腦血管病雜志，2006，8(10):649-650．

［4］ 張學義，張薇，鄭兆通，等.非瓣膜性心房顫動并發缺血性腦卒中的防治．中華急診醫學雜志，2004，13(9):592-594．

［5］ 韓煒，沈丹彤，王玉梅．華法林與阿司匹林預防老年房顫患者腦卒中的臨床比較分析．南方醫科大學學報，2006，26(6):851-852．

［6］ Nieuwlat R，CapucciA，Lip GY，et al.On behalf of the Euro heart survey investigators.Antithro mbotic treatment in real-life atrial fibrillation patients:a report from the Euro heart survey on atrial fibrillation．Eur Heart J，2006，27(24):3018-3026．

［7］ Fuster V，Rydenl E，Asinger RW，et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation．Cireulation，2001，104(17):2118-2150．

［8］ 巴·巴音斯勒瑪．心房顫動患者缺血性腦卒中與腦出血的共同影響因素分析．醫學綜述，2012，6，18(12):1867-1869．