剖宮產術腰硬聯合麻醉

黃明坤 譚登琴

剖宮產術腰硬聯合麻醉

黃明坤 譚登琴

近年來，隨著腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的廣泛應用，其起效快、鎮痛效果確切、肌肉松弛良好的優點已得到廣泛共識，傳統連續硬膜外麻醉已基本淘汰，但在臨床應用過程中，腰麻常容易出現低血壓、麻醉平面上升快等不良反應。本文通過分析布比卡因腰麻不同注藥速度、部位對剖宮產術的影響，探討剖宮產術中布比卡因腰麻的注藥速度、部位，以期更好的控制麻醉技術，獲得更加良好、安全、效優的麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2007年1月至2012年8月期間，足月妊娠急診剖宮產術患者600例，年齡為20～39歲，體重為52～90 kg，身高146～165 cm，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，均無明顯的心、肺、肝、腎疾病及高血壓、糖尿病、血液系統疾病病史,無腰麻禁忌證。隨機均分為兩組，A組150例，B組150例，C組150例，D組150例。

1.2麻醉方法麻醉實施手術前均未予術前用藥，入室常規監測無創血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，同時給予所有患者靜脈滴注乳酸林格氏液8～20 ml/(kg·h)。常規腰硬聯合麻醉操作，注入藥物均為0.5%布比卡因1.5 ml，注入藥物時穿刺針斜口方朝向頭側。A組穿刺點選擇L2～3，注藥速度為20 s/ml以上；B組穿刺點選擇L3～4，注藥速度為20 s/ml以上。C組穿刺點選擇L2～3，注藥速度為20 s/ml以內。D組穿刺點選擇L3～4，注藥速度為20 s/ml以內。所有患者在腰麻注入藥物后均予頭端置管3.5 cm后立即取平臥位，效果不佳或失敗者給予硬膜外麻醉。若SBP<90 mm Hg或MBP下降超過基礎值20%時，SBP下降>30%時，視為低血壓，均靜脈注射麻黃堿6～12 mg/次，心率慢于60次/min則給予阿托品(0.5～1.0 mg)靜脈注射。所有患者均不調整體位。

采用針刺法評估感覺阻滯情況，采用Bromage改良法評價運動阻滯情況。記錄阻滯完善(手術區域無痛及Bromage評分達到3分)時間，麻醉平面。評價術中麻醉質量(優良：無痛不需硬膜外腔注藥加深麻醉；滿意：可忍受的疼痛，不需硬膜外腔注藥加深麻醉；不滿意：不可忍受的疼痛，需硬膜外腔注藥加深麻醉)和肌松效果(優良：無肌張力干擾；滿意：出現可接受的肌張力干擾；不滿意：出現不可接受的肌張力干擾)；新生兒娩出后進行口腔清理，然后進行Apgar評分。麻醉平面：以針刺的方法確定，麻醉平面超過胸(T)6為麻醉平面過高，T6～8為適度，T10以下為過低。記錄阻滯后血壓變化、鎮痛效果、腹肌松弛、呼吸抑制、惡心嘔吐及新生兒評分等表現。

1.3觀察指標阻滯完善時間、麻醉平面、鎮痛效果、腹肌松弛；并發癥：心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、麻黃堿使用次數。

表1兩組阻滯比較麻醉效果比較

表2兩組并發癥發生情況

2結果

四組患者年齡、身高、體重、術前心率及血壓間均無顯著性差異,具有可比性。新生兒Apgar評分、呼吸抑制、惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義。

2.1麻醉效果由表1可見，A、C兩組患者的麻醉效果均佳，B組患者的麻醉效果其次，與D組比較差異有統計學意義；A、C、B、D組患者麻醉平面依次降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2并發癥由表2可見，A、C、B、D組患者麻黃堿使用例數、心動過緩、低血壓發生率依次降低,比較差異有統計學意義(P<0.05)。A、C組麻醉平面過高，與B、D組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

剖宮產手術多為急診，常需快速安全、療效確切的麻醉。一般而言腰麻的肌肉松馳作用明顯優于連續硬膜外阻滯，且鎮痛效果確切，失敗率低，已得到臨床廣泛共識。剖宮產的麻醉感覺阻滯平面達到T8，即能達到滿意的阻滯效果，可以解除宮縮痛，不抑制宮縮，松弛腹部肌肉，對胎兒無影響[1]。腰硬聯合麻醉影響阻滯平面的最重要影響因素是藥液比重，注射時和注射后即刻的患者體位，藥物劑量和注射部位，其他影響阻滯平面的因素包括年齡、腦脊液(CSF)、脊柱彎曲程度、藥物容積、腹內壓、妊娠、患者身高和穿刺針方向。總體來說，麻醉藥劑量越大，注射部位越高，所獲得的麻醉平面越高。穿刺針斜面或注射口的方向也具有重要作用，向頭側注射藥物可比向一側或尾側體位注射藥物獲得更高的麻醉平面。妊娠CSF容積與麻醉平面呈負相關。腹內壓升高或致硬脊膜外靜脈充血時，可減少CSF容積，導致阻滯平面上升。這些情況包括妊娠、腹水和腹腔巨大腫瘤等。此時特定劑量的局部麻醉藥可以產生超出預料的麻醉平面。足月產婦蛛網腹下隙麻醉所需的局部麻醉藥劑量比非妊振患者減少1/3[2]，這可能是腰硬聯合麻醉除用于剖宮產術外，在其他下腹部及下肢手術中常很少出現麻醉平面過高及低血壓的重要原因。單純高濃度局麻藥物所達到的麻醉平面越高，交感神經阻滯范圍越大,低血壓發生率越高[3]，麻黃堿的使用可治療低血壓，但常引起心動過速和快速耐受，另外麻黃堿還可引起子宮動脈收縮使子宮的血供減少，造成臍帶血流量減少，有導致胎兒酸中毒的可能[4]。腰硬聯合麻醉常用布比卡因劑量為8～12 mg，穿刺部位常為L2～3或L3～4。在腰硬聯合麻醉剖宮產手術中，選擇L3～4穿刺，通過調整麻醉平面使麻醉過程維持平穩，效果理想，不良反應少[5]。

在臨床麻醉工作中，我們使用腰硬聯合麻醉0.5%布比卡因6 mg，常致麻醉平面、鎮痛及肌肉松馳不能滿足手術要求，而0.5%布比卡因10 mg又多致低血壓、高麻醉平面等問題均未予廣泛運用。我們認為剖宮產術采用小劑量布比卡因(7.5 mg)實施麻醉[6]，可明顯減少血壓下降等并發癥的發生，且麻醉效果確切；剖宮產手術L2～3腰麻注藥速度過快，常導致麻醉平面較高，通常可達T2水平，術后感覺與運動功能恢復慢，給患者術后功能恢復及心理造成不良影響；低血壓發生率高，麻黃堿使用多，循環波動明顯；通過減慢注藥速度常可明顯降低并發癥。剖宮產手術L3～4腰麻注藥速度過慢，常導致麻醉平面較低，麻醉效果差，通過加快注藥速度常可達到滿意麻醉效果。

綜合以上觀點，我們認為，腰硬聯合麻醉在剖宮產術以0.5%布比卡因1.5 ml，速度為20 s/ml以內，L2～3蛛網膜下腔注藥麻醉效果最優；0.5%布比卡因1.5 ml，速度為20 s/ml以上，L3～4蛛網膜下腔注藥麻醉效果其次。麻醉平面適度，一般在T8左右，血壓下降幅度小，術中只需快速輸注乳酸林格氏液1000～1500 ml，不需要使用升壓藥或使用升壓藥很少，不需調整體位或調整體位很少，尤其對妊高癥患者維持循環穩定效果顯著，術后感覺與運動功能恢復快，對患者心理影響明顯減輕微。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版. 北京：人民衛生出版社，2003：1313-1315.

[2]原著:G.Edward Morgan，Jr， Maged S.Mikhail，Michael J. Murray.主譯:岳云，吳新民，羅愛倫.摩根臨床麻醉學，第4版. 北京:人民衛生出版社，2007:266-268.

[3]Bogra J, Arora N, Srivastava P. Synergistic effect of intrathecal fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for Cesarean section. BMC anesthesiology,2005,5:5.

[4]Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P， et al. Fet al and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology,2002,97:1582-1590.

[5]陳明全，侯俊，方為，等.剖宮產腰硬聯合麻醉不同穿刺點麻醉效果的比較，實用醫學雜志,2010，(35)15:2796.

[6]李曉霞，郎中兵，龍海林，等.腰硬聯合麻醉用于剖宮產時布比卡因腰麻劑量的探討，重慶醫科大學學報,2010，35(5): 735-755.

445400 湖北省恩施州利川市人民醫院(黃明坤)；湖北省恩施州利川市謀道中心衛生院(譚登琴)

黃明坤E-mail:384862855@qq.com