老年甲狀腺功能減退癥的臨床特征及治療策略

王衛民

甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于不同原因引起的甲狀腺激素缺乏，機體代謝和各個系統功能減低而引起的臨床綜合征。老年人甲減起病隱匿，發展緩慢，缺乏典型的臨床表現，常和機體衰老的表現相混淆，在加上臨床醫師對老年甲減早期的認識不足，臨床極易出現誤診和漏診［1］。為了提高診治水平，筆者對老年甲狀腺功能減退癥患者的臨床資料進行了總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2002年3月至2011年4月在我院內分泌科診治的老年甲狀腺功能減退患者138例，診斷標準［2］:血清促甲狀腺激素(TSH)升高，FT3、FT4降低確診，除外各種危重疾病恢復期和服用雌激素者。血清TSH減低或正常，FT3、FT4降低，考慮中樞性甲減。其中男94例，女44例，年齡61～83歲，平均年齡(69.3±23.1)歲，病程0.5～7年。病因中橋本氏甲狀腺炎68例，放射性碘治療后甲減21例，結節性甲狀腺腫29例，甲狀腺手術后甲減9例，亞甲炎7例，病因不明者2例。

1.2 臨床表現 心悸、胸悶、氣短76例，乏力93例，納差31例、便秘19例，畏寒怕冷58例，貧血47例，心動過緩37例，血壓升高21例，全身性水腫31例，體重增加23例，淡漠遲鈍47例，皮膚毛發干燥19例，甲狀腺腫大31例。

1.3 實驗室檢查 所有患者的TT3:(1.19±0.30)nmoL/L(TT3正常值:1.3～3.10nmoL/L)，TT4:(70.8±26.4)nmoL/L(TT4正常值:66.00～181.00 nmoL/L)，TSH:(13.2±23.8)nmoL/L(TSH正常值:0.27～4.20 nmoL/L)，TC:(4.6±1.4)mmol/L(TC正常值:2.3～5.2 mmol/L)，TG:(1.4±0.4)mmol/L(TG正常值:0～1.7 mmol/L)，LDL:(2.1±1.3)mmol/L(LDL正常值:0.10～3.12 mmol/L)。

1.4 治療方法 均予以左旋甲狀腺素片替代治療，開始量12.5 μg/d，每周增加 12.5 ～25 μg/d，分1 ～3 次應用，維持劑量50～200 μg/d。2周～6周癥狀明顯改善消失，經隨診6個月至1年，實驗室檢查FT3、FT4。均恢復正常，超敏TSH正常或處于低值，日常生活可自理。同時根據病情給于擴冠脈、抗血小板藥物、降脂和降壓等綜合治療后以上癥狀體征均明最改善;另有2例因患者存在較嚴重的心功不全、慢性阻塞肺疾病及心絞痛等未能給予以上治療。

2 討論

甲狀腺是人體最大的內分泌腺，甲狀腺分泌的甲狀腺素是保持體溫恒定，調節人體脂肪、糖、蛋白質代謝，促進人體生長發育的重要物質。由于人口老齡化甲減的發病年齡有向高齡移動的趨勢，因為老年人免疫功能紊亂，因此老年人甲減并不少見，可達8%［3，4］，而老年人甲減診斷相對困難，由于老年生理條件的特殊性，老年人甲減起病隱匿，發展緩慢，引起機體各系統功能減低及代謝減慢，可具有多種臨床表現，無明顯特異性，早期可無癥狀，老年甲減常常被誤診，其臨床起病較隱匿，表現千變萬化，伴隨的癥狀及體征常被誤認為是由于疾病和年老引起的衰弱狀態，后可表現為嗜睡、無力、呼吸困難、軟弱、畏寒及胃納未增加情況下的體重增加。胃腸道方面常表現為胃擴張、腸脹氣、便秘等，神經精神的改變可包括記憶喪失、癡呆、小腦性共濟失調及黏液性水腫昏迷，常和衰老相混淆。臨床醫生很少會將老年人患病出現的癥狀、體征與甲減聯系起來。

本組研究結果顯示臨床表現主要為乏力93例，納差31例、便秘19例，心動過緩37例，血壓升高21例，畏寒怕冷58例，貧血47例，皮膚毛發干燥19例，淡漠遲鈍47例，甲狀腺腫大31例。甲狀腺功能減退時由于紅細胞生長素合成減少，骨髓造血功能受到抑制，同時胃腸蠕動減慢，胃酸減低食納減少，人體必需營養物質吸收減少，內因子、維生素Bi2、葉酸及鐵劑缺乏，從而造成貧血;甲狀腺功能減退時由于貧血，心肌受損心輸出量減少，造成腦細胞缺血缺氧，功能減退，出現冷漠遲鈍、記憶力減低，甚至木僵、癡呆、昏睡，容易誤診為腦血管病、癲癇等;甲狀腺功能減退時其作用減低造成血中膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白升高并在血管壁中沉積，導致動脈粥樣硬化形成。甲狀腺素能提高人體內大多數細胞氧化率，使產熱增加，基礎代謝率升高組織細胞興奮性增強，甲狀腺功能減退時基礎代謝率減低，出現困倦乏力、畏寒怕冷、淡漠遲鈍特異性表現［5］。Monzani等［6］研究顯示亞臨床甲減患者存在心肌收縮和舒張功能障礙，并指出亞臨床甲減患者較正常對照組等容舒張時間(IVRT)和舒張

晚期二尖瓣血流速度峰值(peak A)均明顯升高、射血前期時間(PEP)和射血前期時間/射血時間比(PEP/ET)明顯延長。甲狀腺功能減退時心肌組織細胞Na+-K+-ATP酶和清除粘多糖作用障礙使細胞內水鈉潴留，細胞腫脹變性壞死斷裂，間質水腫，細胞間粘多糖粘蛋白沉積，心臟擴大心肌收縮減弱，心輸出量減少，心電圖出現缺血性改變，易誤診為原發性心肌病及冠心病［7］。所以臨床醫師在接診無明顯特征老年患者，特別是不明原因貧血、乏力、便秘、冠心病久治不見好轉的反應低下的女性老年患者和原有甲狀腺疾病患者，在詢問病史時細致些就可獲得具有診斷意義的依據。及時檢測甲狀腺功能方能減少老年甲減的誤診。

同時，老年甲減治療應用甲狀腺素替代治療能夠阻止病程進展為甲減，改善癥狀，降低血脂及改善心功能。目前多數學者［8，9］認為應該對TSH 大于 IOmIU/L、或抗甲狀腺抗體陽性、或TSH在4.5～10 MIU/L且伴有臨床癥狀的老年亞I臨床甲減患者進行治療。但是在使用甲狀腺素替代治療必須謹慎，在亞臨床甲減治療過程中，可因過度治療導致醫源性亞臨床甲亢，亞臨床甲亢患者骨代謝轉換率升高、尿鈣排泄增加，從而使骨質流失增加，發生骨質疏松，尤其是在絕經后女性。亞臨床甲亢可進展為甲亢引起心血管并發癥(尤其是房顫)、骨質疏松癥和老年癡呆。骨質疏松會引起全身骨痛，髖部骨折、胸腰椎壓縮性骨質的危險性增加［10］。因此，左甲狀腺素起始治療時宜小劑量開始，每日12.5～25 μg口服，必要時2～3周每日增加12.5～25 μg，以免基礎代謝率突然提高引起心臟負荷加重，發生心絞痛等心臟不良事件。老年甲減替代治療劑量小。

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［2］王要軍主編.實用臨床醫學.長春，吉林科學技術出版社，2008:329-330.

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