180例閉合性胸部外傷的臨床診斷與分析

王炳南

近年來，隨著工業、交通業的高速發展，胸部外傷的發病率明顯上升。胸部外傷在臨床上可分為閉合性和開放性兩大類，開放性胸部外傷多為利器刀錐所傷，如進入胸腔，傷情多較嚴重，但臨床多能及時作出診斷。在醫院急診患者中，閉合性胸部外傷占有相當比例，為了更好準確診斷閉合性胸部外傷，現收集我院2001～2010年臨床資料完整的閉合性胸部外傷180例，總結分析如下。

1 臨床資料

180例胸部外傷患者均有明確外傷史，其中男102例，女78例，年齡12～88歲，平均36.8歲，就診時間在傷后10 min至20 d不等，臨床表現胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咯血、休克。外傷的原因:車禍、擠壓傷、斗毆傷、墜落傷等因素。全部行常規胸部X線攝片檢查，其中40例行胸部CT檢查，復查胸片210人次。180例中肋骨骨折129例，占71.7%，胸骨骨折3例，占1.7%，肺挫傷105例，占58.3%，肺撕裂傷13例，占7.2%，肺不張8例，占4.4%，血氣胸82例，占45.6%，氣胸56例，占31.1%，縱隔血氣腫及皮下氣腫16例，占8.9%，膈疝2例，占1.1%。

2 X線表現

2.1 肋骨、胸骨骨折 肋骨骨折較常見，其中第3～10肋骨骨折多見。骨折多為橫斷形，亦有斜形，也可為多發性骨折，嚴重者兩側肋骨均發生多發性骨折合并其他部位骨折。部分肋骨骨折必須加攝斜位片或復查才能發現。胸骨骨折少見。多為橫行與斜行骨折。表現為骨質連續性中斷或皮質不規整。

2.2 肺挫傷 胸片主要表現肺紋理增粗、模糊、伴多發斑點片狀、大片狀密度增高影，大多陰影較淡，病變可不按肺葉或段的范圍分布［1］，常累及多個葉段，有時對側也同時損傷。病變一般3～10 d吸收。如傷后短期復查病變無明顯吸收或陰影繼續擴大，應疑為有繼發感染或肺實質內出血［2］。

2.3 肺撕裂傷與肺血腫［2］肺撕裂傷輕者表現類似肺挫傷，平片不易發現，CT分辨率高，易于診斷。嚴重者形成肺內血腫，出現腫瘤樣的肺血腫影，呈球形，密度均勻增高，邊緣清且大小不等，直徑多在1～3 cm之間，經復查陰影難于短期吸收，邊緣日趨清晰。當血腫靠近肺門時易壓迫氣管并發肺通氣不良及繼發頑固性肺部感染、肺膿瘍。肺組織撕裂傷同時也可產生創傷性肺囊腫，其性質同肺血腫，較大的撕裂傷肺組織破裂后可形成囊腫，但較少見。

2.4 肺不張 多發生于患側下葉肺段，也可發生于對側肺葉，多在傷后2～3 d出現。

2.5 氣胸及血氣胸 患側X線片肺野高度透亮，內無肺紋理走向，可見肺受壓緣，如合并血胸，視出血量大小，在患側可出現肋膈角變純或液平面，血氣胸在治療過程中，可因胸膜粘連而引起局限性或多房性液平面。少數氣胸及胸腔積液，X線未能發現，可行CT檢查或復查X線以明確診斷。

2.6 縱膈血氣腫及皮下氣腫 絕大部分與氣胸或血氣胸同時存在。患側的腋部、前胸壁及頸部可出現帶狀、線狀或網狀透光影，伴有縱膈氣腫時可見縱膈旁的氣帶樣影［3］，多見于一側縱膈，重者可出現雙側縱膈氣腫。縱膈血腫量少時無異常表現，量多可出現對稱性縱膈增寬或局限性軟組織形。

2.7 外傷性膈疝 本組病例中僅有2例發生，均發生于左側胸腔，疝入內容物為胃、部分小腸。X線平片上可見左側胸腔內密度明顯增高，膈肌角消失，胃泡影上升，縱膈移位。CT檢查有助于進一步診斷。

3 討論

3.1 診斷閉合性胸部外傷應首先明確有否外傷史 胸部外傷是胸部受到直接暴力或間接沖擊力的作用下，造成胸廓、胸膜、肺、縱隔(含心臟和大血管)、橫膈等的損傷。絕大多數是多部位多病變同時存在，影像學檢查能有效及時地了解胸部外傷所致的各種病變，為臨床治療方案的制定和處理提供可靠的影像依據。

3.2 胸廓骨胳骨折及縱隔、橫膈的損傷 胸廓骨胳骨折占多數，較易發現和診斷。部分患者肋骨骨折經復查或局部閱片后才發現。主要由于臨床檢查不仔細或患者昏迷檢查時無法合作，不能提供受傷部位，對輕微骨折閱片不夠詳細，造成遺漏。肺部和胸腔創傷性病變影像表現多樣且短期內變化較大，短期復查或CT檢查對明確病變性質有重要意義。另外對于外傷性心包積血、創傷性主動脈瘤、縱隔氣腫、外傷性膈疝較少見，X線片易忽視，但往往其病情嚴重，易危及生命，故應及早選擇針對性的檢查手段，明確診斷。

3.3 肺挫傷的誘因與強烈的高壓波有關 當強大暴力作用于胸壁時，胸廓受壓或挫傷，聲門反射性緊閉，肺內壓力突然升高，使肺組織產生挫傷，引起肺水腫及出血，肺挫傷的病理損傷較重。

3.4 輕度肺撕裂傷的影像學表現 X線片表現為滲出性病變或實變影，肺撕裂傷和肺血腫及外傷性肺囊腫是較重胸部外傷的重要X線征象，其損害程度較肺挫傷重，產生機制為胸部創傷的沖擊力向肺內產生交錯應力，或肺組織遭受類似爆炸性的高壓致肺組織發生撕裂傷［4］，肺實質組織發生較大撕裂，氣體和血液溢入，肺組織彈性回縮。當氣體、血液同時溢入裂隙時則表現為氣囊腫或液氣囊腫，當血液充滿裂隙時，則表現為肺血腫，故肺氣囊腫及血腫為同一性質病變，是診斷肺撕裂傷不同程度的X線具體表現。如果外傷累及縱膈及壁層胸膜則可產生縱膈及皮下氣腫等征象。

3.5 典型的氣胸和(或)胸腔積液 胸片表現明確，易于診斷，但對于少量氣胸或少量胸積液由于臥位或半臥位拍片時，少量氣胸氣體聚集前胸壁下或少量積液平攤于后胸膜腔，不足以引起肺野透亮度的改變或肺受壓邊緣無顯示，故難于診斷。必要時進行 CT 檢查［5，6］。

除胸部外傷有以上肺內征象外，肺內炎癥及其他原因的出血、感染、寄生蟲及腫瘤和先天性疾病中也可出現類似征象，如自發性氣胸與外傷性氣胸、液氣胸與血氣胸的鑒別等。在診斷時一定要緊密結合病史、體征及其他檢查做出相應診斷。

［1］ 榮獨山.X線診斷學(胸部)．第2版.上海:上海科學技術出版社，1993:154．

［2］ 上海第一醫學院X線診斷學編寫組.X線診斷學．上海:上海科學技術出版社，1986:120-176．

［3］ 吳恩惠，白人駒，劉望彭，等.醫學影像診斷學．北京:人民衛生出版社，2001:555-560．

［4］ 周永生，張承惠，譚世奇，等．急性胸部外傷的X線表現．影像診斷與介入放射學，2001，10(1):8-10．

［5］ 黃志勤，李昕生，時維東.胸部創傷CT檢查．中國醫學影像學雜志，2002，10(6):450-451．

［6］ Henderson SO，Shoenbegex JM.Anterior pneumothorax and a negative chest X-ray intrata．J Emerg Med，2004，26(2):231-232．