30例股骨干骨折骨不連原因分析及治療對策

黃海安

隨著外科內固定技術的逐步發展，股骨干骨折已經不再是治療的難點［1］。然而由于各級醫療機構水平差異較大，部分外科醫生治療理念落后和手術技巧不熟練，股骨干骨折術后骨不連出現率仍較高。本研究回顧性分析30例股骨干骨折術后骨不連的臨床資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料以2006年7月至2012年6月本院骨科收治股骨干骨折術后骨不連患者30例為研究對象，其中男21例，女9例;年齡18～59歲，平均年齡39歲。左側股骨干骨折18例，右側股骨干骨折12例。墜落傷8例，車禍傷16例，跌摔傷2例。部位:中段20例，上段6例，下段4例。粉碎性骨折20例，螺旋形骨折3例，開放骨折5例，斜形骨折2例。骨折AO分型:A型5例，B型12例，C型13例。固定方法:進口AO加壓鋼板內固定5例，國產加壓鋼板內固定13例，髓內釘固定9例，外固定架固定3例。X線片檢查見骨折線，無連續骨痂;其中螺釘退出、鋼板松動8例，鋼板斷裂6例，髓內釘斷釘5例。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉，以骨折端為中心，作股前外側入路，暴露骨折部位，常規取出原內固定物，外固定架和髓內釘，清除骨折端硬化增生的骨質和纖維組織，逐級打通閉鎖髓腔(先長骨干骨折段逆行擴髓，后短骨干骨折段順行擴髓)，手法牽引復位。進行植股，所有患者均采用自體髂骨植骨，將髂骨剪成骨粒和骨條，植骨量以壓實填充骨缺損部位為準，植骨完成后，采用AO加壓鋼板內固定8例，AO股骨交鎖髓內釘內固定19例，AO單管單臂架外固定3例。切口內置負壓引流管，逐層縫合。術后臥床，預防性應用抗生素5 d，常規48 h拔除引流管，術后3 d于床上主動活動膝關節及髖關節，7 d后進行肢體功能鍛煉，2個月后逐步進行部分負重直至完全負重。

2 結果

術后隨訪7～12個月，平均9.5個月。骨折愈合時間為5～11個月，平均6.9個月。依據Tohner-Wrnch標準評定臨床治療效果［2］:優:局部無異常活動和壓痛，骨折線消失，皮質骨與骨痂融合，負重活動正常;良:局部無異?；顒雍蛪和?，可見骨折線，有多量骨痂跨越骨折斷端，部分負重活動;差:局部無反?；顒樱休p度壓痛，骨折線明顯，僅有少量骨痂跨越骨折斷端，不能進行負重活動。本組獲優16例，良11例，差3例，優良率為90%。

3 討論

3.1 股骨干骨折術后骨不連原因分析 股骨干骨折術后骨不連原因分析如下［3，4］:①操作不當:手術醫生操作粗暴，沒有嚴格遵循內固定原則，不夠細致細心，骨膜剝離范圍過大，影響斷端血供，軟組織損傷重，致骨折端及硬化骨壞死。沒有對骨折傷口進行徹底清創，致使污染物及壞死組織存留在骨折端傷口內，導致骨折部位長期持續炎性反應，金屬固定物長時間處在炎性環境發生電解反應，造成破壞的骨折端吸收產生間隙，本組有6例患者由此類原因造成。②內固定材料選材不當:如粗細不適合、內固定物長短、鋼板未預彎，螺絲釘過少、過短等，本組9例骨折不連由此原因所致。③復位不正確或粉碎性骨折隨意遺棄骨碎塊，使骨折端出現間隙及缺損，對骨缺損者未進行植骨，造成成骨細胞不能成骨橋接等。本組粉碎性骨折20例，其中9例存在骨缺損而原來的手術未進行植骨。④術后功能鍛煉不當:負重活動過早，被動活動中使用暴力，本資料中有6例骨折手術3～4個月后X線片見骨愈合良好，但經不恰當功能鍛煉后部分患者出現骨折處成角畸形;鋼板斷裂;螺絲釘退出;髓內釘彎曲等。

3.2 股骨干骨折術后骨不連的處理 對于原手術髓內釘選擇不者，改用直徑合適的交鎖髓內釘，或選擇AO鋼板螺釘內固定系統;對于嚴重骨缺損、股骨干下段骨折、軟組織和皮膚狀況差者，采用AO單管單臂架外固定;中段骨折原手術鋼板選用不合適者，改用AO交鎖髓內釘或選擇合適鋼板。術中應注意:務必做到骨折解剖復位;剝離骨膜2 mm左右，維持好骨折局部和軟組織血運;內固定務必牢固可靠;鋼板預彎塑形可以減少骨折端應力阻擋;不必強求順行擴髓，可以先對長骨干骨折段逆行擴髓，后短骨干骨折段順行擴髓，這種操作方式更為簡便，容易把擴髓方向控制到股骨干中心，減少髓內針入口的損傷;應用與髓腔匹配的較大直徑的髓內釘，可以增加髓腔與髓內釘的接觸面積以及增強髓內釘強度，由此降低了斷釘率，加強內固定的穩固性［5］。術中植骨材料盡量采用自體髂骨，因自體具有原始成骨細胞，具備骨誘導和骨傳導等特性。術后早期積極合理地活動鄰近關節，根據X線片表現，逐漸增加負重，康復鍛煉由部分提高至完全負重，達不到骨性愈合者，鍛煉避免完全負重，否則內固定物可能斷裂，不應該操之過切。骨缺損嚴重者，則應該嚴格制動。

［1］ Debrauwer S，Hendrix K，Verdonk R.Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titanium alloy nail.Acta Orthop Belg，2000，66:484．

［2］ Johner R，Raccaud O，Dournow J.Standard radiological study of the knee.Rev Med Suisse Romande，1994，114(4):335-341．

［3］ 王建軍.股骨干骨折鋼板內固定術后不愈合43例原因分析.中華現代臨床醫學雜志，2007，5(7):615-616．

［4］ 王鵬建，梁戈，張世華，等.股骨干骨折內固定失敗的原因分析. 中國矯形外科雜志，2003，11(14):949-951．

［5］ 張建國，林楓松，張鐵良.帶鎖髓內釘應用中的幾個問題.中華骨科雜志，2005，25(3):181-184．