丙泊酚聯合艾司洛爾在腦血管瘤夾閉手術中控制性降壓的應用效果

曹軍濤 王秀巖 侯春潔 王欣芝

隨著近年來腦外科技術的迅猛發展，如何減少出血、保持術野清晰，越來越遠為腦外科醫生和麻醉醫生所重視。通常手術醫生會選擇棉片壓迫局部，電刀電灼的方法來減少出血，但是腦血管瘤夾閉手術通常血管較為粗大，一旦血管破裂，采用壓迫或是電灼的方法常不能奏效，患者的處境將變得非常危險。于是，就出現了麻醉醫生配合使用硝甘或是硝普鈉亦或是硫酸鎂控制性降低血壓來減少血管瘤破裂出血的風險，在臨床上取得了明顯的效果，但這些降壓藥在降低血壓的同時，外周血管也擴張了，對其減少出血的效果有一定的影響。本文重在采用術中泵入丙泊酚和艾司洛爾控制血壓，通過減少心輸出量的方法來減少局部的出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例采用全麻的腦血管瘤夾閉手術，年齡在17～62歲，ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心、肝、腎疾病及高血壓病史，術前未服用有抑制心肌收縮或擴血管藥，術前均未服用抗凝類藥物，術前檢查凝血功能、血小板均正常。隨機分為兩組，每組30例，觀察組采用全麻后兩路分別泵入丙泊酚和艾司洛爾，對照組采用分別泵入丙泊酚和硝酸甘油，兩組均盡力控制血壓平均動脈壓在60 mm Hg，觀察術中創面滲血情況。

1.2 麻醉方法 均為氣管插管內全麻，術前常規禁食水12 h，術前30 min肌內注射東莨菪堿0.3 mg，入室后常規監測平均動脈壓(map)、心率(h)、脈搏氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，開通外周靜脈，誘導用咪唑安定0.05～0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5～5 μg/kg，術中維持用維庫溴銨維持肌松，并間斷靜脈注射舒芬太尼0.15～0.7 μg/kg維持鎮痛。觀察組分別泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，和艾司洛爾0.01～0.02 mg/(kg·h)，并控制血壓收縮壓在90～100 mm Hg;對照組采用同樣的誘導方法，泵入丙泊酚2～4 mg/(kg·h)維持適當的麻醉深度，并泵入硝酸甘油5 μg/(kg·min)左右，維持血壓在合適的范圍，兩組術中均適當控制輸液量。

1.3 監測 觀察有創血壓，ECG、HR、SpO2、ETCO2、尿量、氣道壓等指標。

2 結果

觀察組丙泊酚用量稍高于對照組，降壓前兩組患者MAP差異無統計學意義(P＞0.05);降壓后對照組血壓有回升趨勢，且心率加快明顯，需加大硝酸甘油的輸注速率方能維持合適的血壓，而觀察組血壓心率較為平穩，兩組SpO2、ETCO2、尿量差異無統計學意義，(P＞0.05)。外科醫師認為觀察組創面滲血情況稍優于對照組。兩組患者術畢均能很快蘇醒，差異無統計學意義。

3 討論

由于腦血管瘤瘤體位置不同，暴露有些暴露較為困難，容易破裂，引起大出血，一旦術中破裂出血，術野不清，手術操作的難度將大大增加，而且盲探下操作極易誤傷臨近的血管、神經及其他重要組織，患者將變得非常危險［1，2］。因此，有效地控制圍術期血壓是手術順利進行的關鍵環節。術中采用硝酸甘油、硝普鈉等降壓已很明確，但同時也發現硝酸甘油降壓的同時，又會引起反射性心率增快、快速血管耐受的缺點［3］。而且由于其降壓的同時心率同時增快，患者的心輸出量卻沒有明顯變化，因此，單用硝酸甘油控制性降壓，對血管瘤局部的血供，防止血管瘤破裂出血效果并不是非常理想。而該手術作為腦血管手術，手術刺激強度不是太大，術中只要維持足夠的麻醉深度，適當降低患者的心輸出量，即可明顯降低局部血管的供血。丙泊酚作為一種超短效的鎮靜藥，對循環功能有一定的抑制作用，心率會輕度增快，蘇醒較快且無興奮作用。在腦血管瘤夾閉手術中泵入足量的丙泊酚維持足夠的麻醉深度，并配合使用艾司洛爾控制心率，適當地降低血壓，降低心輸出量，能很好的為術者創造良好的手術環境，減少圍術期血管瘤破裂的風險，并為術者提供清晰的術野。而且丙泊酚具有一定的抗氧化作用，控制性降壓時對腦有一定的保護作用，能明顯減少控制性降壓的并發癥，并能明顯改善患者的預后。

［1］ 肖為民，陳利民，張艷輝．丙泊酚CL與BIS技術應用于神經外科血管內治療麻醉的進展.中國臨床神經外科雜志，2008，13(4):220-222．

［2］ 劉俊杰，趙俊，編.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，1987:643-646．

［3］ 陳曉菲，王瓊，孫曉雄，等.硝酸甘油和三磷酸腺苷控制性降壓對血液流變學的影響.中華麻醉學雜志，2003，23(3):221．