腹腔鏡治療胃食管反流病患者的圍手術期護理

王春燕

胃食管反流病(GERD)是由胃十二指腸內容物反流入食管導致食管粘膜糜爛、炎癥、潰瘍、Barreet食管，甚至食管癌變，還可引起食管外組織損害及相應疾病。典型癥狀為反酸、燒心、還有一些合并非典型癥狀如哮喘、喉痙攣、慢性咳嗽、咽部異物感和聲音嘶啞等。近年來，隨著技術的的發展，不少學者對該疾病的認識越來越重視。目前藥物治療為該病的主要方法，但難以維持療效。隨著內鏡技術的發展，選擇微創治療是一種首選。鄭州大學第四附屬醫院于2011年4月至12月開展腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病58例，取得良好效果，現將護理要點總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例，年齡23～67歲，平均年齡46.7歲。全部為2011年4～12月在本院住院接受手術的患者。

1.2 臨床表現 13例以反酸、燒心、噯氣、反食、胸痛等食管內癥狀為主，31例表現為咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀為主，其中21例曾在外院診斷為支氣管哮喘，5例表現為胸骨后疼痛，診斷為冠心病，給與內科治療效果不佳。

1.3 診斷標準 ①胃鏡檢查;反流性食管炎(reflu esophagitis，ES)參照反流性食管炎診斷標準及治療指南(2003)內鏡診斷分級標準。②24 h食管PH監測:觀察指標及正常值采用Johnson-Demister標準，食管PH＜4認為有酸反流，觀察指標包括24 h內PH＜4的總時間百分率、立位PH＜4的總時間百分率、臥位PH＜4的總時間百分率、PH小于4的反流次數、反流持續5 min次數、最長反流持續時間。DeMeester積分正常小于14.72分、14.72～50分為輕度酸反流，51～100分為中度分流，100分以上為重度返流。③ 質子泵抑制劑(proton pump inhibitor PPI)實驗:應用雙倍劑量PPI七天對懷疑GERD的患者進行診斷型治療，癥狀好轉者視為陽性。④GERD診斷標準:結合胃鏡檢查和24 h食管PH檢測結果，未經提示RE和(或)PH監測結果陽性科診斷為GERD，若均為陰性，則試用PPI實驗，若陽性仍可診斷為GERD。

1.4 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足底。于臍上緣做10 mm的橫切口，置氣腹針造CO2氣腹，氣腹壓設置為14 mmHg。腹腔鏡直視下于左右鎖骨中線肋下緣下、劍突下、左腋前線共置入3個5 mm和1個10 mm的穿刺管。劍突下穿刺套管放入巴布科克鉗抓住食管裂孔上方筋膜托起肝臟，顯露賁門食管處。有HH者現將疝內容物復位，將胃大彎向右牽拉，顯露脾胃韌帶，先用超聲刀切斷胃底部的胃短血管，游離胃底至膈食管裂孔左側膈肌腳跟部，然后將胃推向左側，游離小網膜上緣，向上游離至右膈食管裂孔處，顯露右側膈肌腳跟處，打開余下全部膈食管筋膜。鈍性游離食管下段及后方。避免損傷迷走神經，用2-0絲線間斷縫合兩側膈肌腳縮小食管裂孔至1.5 cm左右為宜。用無損傷抓鉗夾持胃底經過已游離的食管下段后方。用Nissen法折疊胃底，包繞食管下段全周，并用2-0絲線間斷縫合2～3針，寬1.5～2.0 cm，至少要有兩針縫于食管肌層。術后6～24 h內拔除胃管并進流質飲食，如無吞咽困難則轉為半流質飲食，半個月后轉為軟食或普食。

本組無死亡病例。術中頸部皮下氣腫1例，降低腹腔壓力至8 mmHg，氣腫未再加重，術后自然消退，未發生氣胸、食管破裂等術后嚴重并發癥。手術時間40～220 min，平均69 min，術中出血量8～400 ml，平均25 ml;術后住院時間3～9 d，平均 5 d。

2 護理要點

2.1 術前準備

2.1.1 規范做好食管測酸測壓及術區備皮

2.1.2 心理護理 由于患者病程長，很多患者對該病的療效持懷疑態度，加上對手術的恐懼和不了解，多出現不同程度的緊張、焦慮和恐懼等情緒，使機體免疫力和手術耐受性降低。護理人員此時應積極開導患者，耐心解答患者提出的問題，用通俗易懂的語言向患者及其家屬介紹手術的方法和優點，減輕他們的思想負擔，樹立戰勝疾病的信心。通過真誠的交流取得患者的信任，運用同一疾病的恢復期患者現身說法，確保患者有足夠的心理承受能力，積極主動配合手術和護理。

2.1.3 改善患者重要臟器功能 因手術需要建立CO2氣腹，氣腹可使膈肌上抬致胸內壓升高，導致肺順應性降低，靜脈系統受壓，而且氣體通過腹膜彌漫作用，血中濃度將升高，易發生高碳酸血癥。所以術前必須積極改善并維護心肺功能，有效控制血壓、血糖及肺部感染，糾正心律失常及水電解質及酸堿平衡紊亂，改善營養狀況，強調多科協作［1］，積極配合醫生加強護理，密切觀察患者病情，使患者的重要臟器功能在術前達到耐受手術的要求。

2.2 術后并發癥及護理措施

2.2.1 出血 術中最危險的出血為胃短血管或脾臟撕裂出血，肝臟出血多時術中助手用肝臟拉鉤時不小心拉傷肝臟的漿膜所致，一般均能控制。如出血難以控制，必要時應術中轉開腹手術。主要表現為穿刺點出血和腹腔出血，護理人員應密切患者生命體征和穿刺點有無出血，及時更換敷料，切口加壓包扎，保持切口清潔、干燥;嚴密觀察生命體征變化，如發現血壓下降、面色蒼白、腹部壓痛等情況，應警惕腹腔內出血，應立即通知醫生，采取措施。

2.2.2 吞咽困難 胃底折疊術后短暫的吞咽困難比較常見。一般能在2～6周自行緩解，需要向患者及家屬做好解釋工作，減輕患者心理負擔。

2.2.3 氣胸、皮下氣腫和縱膈氣腫 在裂孔內向上游離食管時，腹腔內的高壓氣體很容易沿著疏松的組織進入縱膈，并能到達頭頸部形成皮下氣腫，加上手術時腹腔內注入CO2氣體，手術完畢后仍有氣體存留，患者不同程度的腹脹，護理人員應鼓勵患者多翻身，必要時用手擠壓排氣。

2.2.4 二氧化碳氣腹相關的并發癥護理。惡心、嘔吐是腹腔鏡手術后常見的并發癥。患者出現嘔吐時，要及時清除口腔內的嘔吐物和分泌物，防止誤吸，保持呼吸道暢通;嘔吐嚴重時刻給與藥物處理。肩部疼痛是殘留的二氧化碳刺激雙側膈神經反射引起，一般在術后3～5 d可自行消失，一般不需要特殊處理，鼓勵患者堅持低流量持續吸氧，可促進腹腔內二氧化碳盡快排出，減少和降低肩部、腹部不適感［2］。二氧化碳可引起全身血液淤滯，血液粘稠度增高，至血流減慢，凝固性增加，成為靜脈血栓形成的危險因素。術后要積極做好患者下肢的護理，防止血栓形成。

3 小結

隨著醫學的發展和醫療技術的更新，腹腔鏡手術的應用越來越廣泛。它兼有診斷和治療的雙重作用。腹腔鏡手術不僅能取得和開腹手術相同的治療效果，同時具有術后恢復快、患者痛苦小、住院時間短等優點。腹腔鏡下治療胃食管反流將會在我國GERD患者的治療中發揮重大作用，不僅可使中、重度GERD患者得到實效，而且更會為掙扎在死亡線上的食管外病變患者帶來福音。

［1］ 洪麗芳，劉秀英.老年患者急診腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期護理.中國實用護理雜志，2011，27(9):15-16．

［2］ 鐘玲芬.舒適護理在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用.中國實用護理雜志，2012，28(9):33-34．