腸鏡檢查知情同意書的簽署時機探討

黃景云

腸鏡檢查是個侵入性的操作，具有一定的風險。而腸鏡檢查風險，除了該操作可能引發的風險外，還包括腸道準備的風險，在臨床實踐中，知情同意書的簽署通常在行檢查前，由腸鏡操作的醫生履行告知，患者知情同意后簽署。告知及簽署時間的滯后，存在安全隱患。由此可能引發醫療糾紛。

1 案例簡介

例1某門診患者，女，38歲，因便秘兩年，大便時干時稀，癥狀加重1月來我院要求作結腸鏡檢查。接診醫生接診后，根據患者的病情，選擇番瀉葉聯合洗腸粉口服腸道準備。內鏡室護士接到申請單后，給予相應的腸道準備指導。檢查前一天晚上9:00患者在家 根據用藥方法，將番瀉葉10 g加開水2000 ml泡服，30 min后患者上腹部劇烈疼痛，并吐出食物及咖啡色液體約200 ml，遂返院就診。擬診為番瀉葉引起的消化道出血。經治療后痊愈。事后，患者投訴院方未履行告知腸道準備風險致其消化道出血。

例2某門診患者，男，20歲，腹部不適伴排便異常半年，擬行結腸鏡檢查。例行口服硫酸鎂清潔腸道準備。檢查前5 h喝硫酸鎂后嘔吐胃內容物一次。檢查前半小時，醫生例行告知其腸鏡檢查的相關注意及潛在的風險，患者獲知這些信息后，拒絕做檢查。并投訴院方沒在腸道準備前告知，導致他經受口服硫酸鎂所致的胃腸反應。

2 思考

2.1 探討案例1，患者出現的藥物不良反應，院方是否有過錯。

在臨床實踐中，腸道準備出現嚴重不良反應的情況相對較少.但是可能發生。各種備腸方法的嚴重不良反應報道不少。臨床常用的甘露醇備腸，有報道可誘發急性腸梗阻［1］，腸破裂［2］、電解質紊亂［3］、腎衰［4］等。硫酸鎂也常用于腸道準備，有報道，口服硫酸鎂出現腸穿孔［5］，低鈉性昏迷［6］等。聚乙二醇電解質用于腸道準備可引發嚴重電解質紊亂。清潔灌腸致腸穿孔。上述各種腸道準備不良反應的發生，與患者的病情、年齡及備腸方法的選擇有關，同時也存在著不可預知的個體差異。案例1，患者的病情不屬于番瀉葉腸道準備的禁忌證。番瀉葉作為臨床常用藥物，小劑量(1.5～3 g)可起緩瀉作用，大劑量(5～10 g)則可攻下，臨床上還可用于胃腸出血的治療。10 g番瀉葉泡服用于導瀉，發生消化道出血的不良反應臨床很少發生，應該算個體差異。但患者發生的身體損害確實是由于醫療行為所造成，而且醫方在腸道準備前沒有履行法定的告知義務。醫方因此要承擔相應的責任。臨床實踐中，腸鏡檢查知情同意書是由醫生履行告知，患者簽署。但具體的腸道準備由護士執行落實，在患者簽署腸鏡檢查知情同意書之前，執行腸道準備，一旦發生不良反應，護士也將面臨醫療糾紛的風險。

2.2 探討案例2，腸鏡檢查知情同意書簽署的時機是否合適

所謂知情同意權是指患方對疾病診斷、治療等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權。

臨床上，都是由腸道檢查的醫生在檢查前的幾分鐘讓患者簽署腸鏡知情同意書。在經歷了腸道準備的不良反應后，讓患者再來選擇做或不做檢查，顯然時機有缺陷。由此也將增加醫療糾紛。

3 建議

把腸道準備的風險降低到最低，是醫患雙方的共同目標。因此，腸鏡檢查申請，建議由有經驗的專科醫生決定這個檢查是否必須，并根據患者的年齡、性別、病情等合理選擇腸道準備方法。在此過程，將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，并在腸道準備之前簽署知情同意書。如此患者有充分的時間考慮是否做此項檢查。這個時機簽署知情同意書，既保障了患者的知情權，也客觀上記錄了履行知情同意權的過程，對醫患雙方維護自身權益、加強醫患溝通，減少醫療糾紛有重大意義。

［1］郭明文，劉修莉.結腸鏡檢查前腸道準備致腸梗阻2例分析.胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(9):808-813.

［2］彭榮生.口服甘露醇致腸梗阻破裂1例.海峽藥學，2009，21(9):181-182.

［3］曹亞平.甘露醇腸道準備致嚴重電解質紊亂的護理啟示.護士進修雜志，2010，25(7):656-660.

［4］朱曉峰.甘露醇行腸道準備術后致腎衰2例.南通大學學報(醫學版)，2008，28(6):5.

［5］任捷，錢遠宇，韓巍，等.直腸癌患者口服硫酸鎂行腸道準備致腸穿孔1例.中國急救醫學，2009，29(26):573.

［6］馮德智，尹揚光，史忠，等.硫酸鎂聯合比沙可啶行腸道準備致低鈉性昏迷兩例搶救分析.中國全科醫學，2010，13(3):282-283.