PDCA循環法在多重耐藥菌醫院感染管理中的應用

孫淑娟

淄博市中西醫結合醫院醫院感染管理科，山東淄博 255026

目前，多重耐藥菌（MDROs）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，預防和控制多重耐藥菌感染，是提高醫療質量、保障患者安全的重要舉措，已成為國際醫療領域關注的焦點[1]。為貫徹執行衛生部文件及等級醫院評審要求，加強多重耐藥菌醫院感染管理，以醫院等級評審為契機，該院于2011年引用PDCA循環法針對多重耐藥菌醫院感染管理進一步完善，達到持續改進，現報道如下。

1 方法

1.1 PDCA循環模式

最早由美國質量統計學家休哈特提出，1950年由美國質量管理專家戴明博士改進成為PDCA模式，又稱為“戴明環”；在推行全面質量管理活動中廣泛應用 ，PDCA的含義如下：P（Plan）—計劃；D（Do)—執行；C（Check)—檢查；A（Act)—糾正，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一個PDCA循環里。

1.2 計劃階段（P）

1.2.1 分析現狀、識別問題 發現問題是每一個PDCA循環的起點，在多重耐藥菌醫院感染管理中存在認識不足，注重經濟利益，對醫院感染相關設施設備投入不足，醫院感染管理工作未納入綜合質量目標考核體系，醫院感染管理制度流于形式[2]，執行力不強，醫院感染管理部門監管不力；醫院感染及多重耐藥菌管理相關知識缺乏，由于醫護人員工作繁忙，缺乏相關知識的學習，造成基本概念不清晰、常用物品消毒技術不熟練以及常規環境監測方法不準確等現象發生[3]；手衛生依從性低，六步洗手法掌握不熟練，因工作量大及洗手條件、設施的限制等迫使洗手依從性降低；抗菌藥物的不合理使用，用藥指證掌握不嚴，預防使用抗菌藥物不規范，治療用藥病原微生物送檢不及時、送檢率低，未及時按藥敏調整用藥，經驗用藥普遍；多重耐藥菌管理相關科室合作淡薄，缺乏有效的合作機制；臨床醫師在面對細菌性感染疾病時，掌握耐藥信息不全面等。

1.2.2確定目標、制定計劃 計劃是管理的首要職能，要有效的控制多重耐藥菌醫院內交叉感染，避免醫院感染流行，必須制定切實可行的計劃。根據該院自2008年細菌耐藥性監測以來存在的問題，進行綜合分析和預測，制定了多重耐藥菌相關文件、制度、規定及措施，如：醫院文件《關于加強多重耐藥菌醫院感染管理的通知》、《關于印發細菌耐藥監測與預警機制的通知》、制定了多重耐藥菌監測方案、更新修訂了多重耐藥菌醫院感染管理規章制度及措施共八項；針對手衛生依從性低，加強手衛生管理，制定手衛生考核辦法；成立了多重耐藥菌聯席委員會并制定多重耐藥菌協作管理制度、多重耐藥菌管理聯席會議制度等；制定醫院感染相關知識及業務培訓計劃，多部門聯合參與抗菌藥物聯合整治活動等；并把醫院感染管理納入醫院綜合目標考核體系，每月進行監督檢查，使考核有據可依[4]。

1.3 執行階段（D）

1.3.1 提高認識，加強醫院感染意識 以爭創等級醫院為抓手，加強全員培訓，，感染管理科人員及時將醫院感染管理相關信息傳達到全院醫護人員及保潔人員，提高醫護人員的防控院感的自覺性；開發領導，及時請示報告，爭取醫院人、財、物及各級領導的支持。

1.3.2 加強組織建設，建立多部門合作機制 將醫院感染管理納入醫院綜合目標考核體系，建立健全醫院三級網絡[2]，成立多重耐藥菌聯席委員會，半年召開一次聯席會議；加強與醫療、護理、臨床檢驗、藥學、后勤等部門的協作，嚴格執行多重耐藥菌協作管理制度，各組織分工明確、各司其職，保證該項工作的順利進行。

1.3.3 加強知識培訓 為使醫護人員掌握更多的多重耐藥菌感染知識，在全院范圍舉辦多次多重耐藥菌預防與控制培訓班，并邀請檢驗科、藥劑科等專業人員進行授課；把醫院文件及方案下發到臨床科室及院內網方便醫護人員學習；院感科專職人員積極參加多種層次的培訓班，并及時把所學知識傳達到全體人員，提高工作的依從性。

1.3.4 加強抗菌藥物的管理 醫務科、院感科、藥劑科多部門聯合參與抗菌藥物聯合整治活動，邀請專家授課，全員參與；根據衛生部活動方案，更新修訂了抗菌藥物相關制度，加強臨床藥師的培養，深入到臨床，加強抗菌藥物分級管理，三級審核，加強Ⅰ類清潔手術預防用藥管理，加強抗菌藥物使用檢查，每月由醫務科、院感科、藥劑科多部門聯合檢查，并把檢查結果納入醫院綜合目標考核體系。

1.3.5 嚴格執行多重耐藥菌防控措施 臨床科室根據多重耐藥菌醫院感染管理規章制度及措施嚴格執行：加強醫務人員的手衛生，醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，沒有條件時，進行床旁隔離。與患者直接接觸的醫療物品專人專用，并及時消毒處理。醫務人員實施診療護理操作中，應當使用手術干消毒劑、或手套，必要時使用隔離衣。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。加強診療環境衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。

1.4 檢查階段（C）

根據計劃及檢查標準，院感科專職人員定期或隨機到臨床科室對多重耐藥菌管理工作進行檢查、督導、考核，對每例多重耐藥菌每周進行追蹤隨訪，按照《多重耐藥菌監測報告處置表》對應的各項內容執行落實情況進行考核，院感科對存在問題提出持續改進建議，被檢科室進行有效整改，院感科復檢，保證防控管理措施落實到位，并記錄追蹤結果，處置表一式兩份，院感科、被檢科室分別保存。

1.5 處理階段（A）

根據計劃及方案，及時反饋監測資料，院感科每季度將監測資料匯總分析以《院感通訊》的形式反饋到臨床科室，并傳發到院內網；檢驗科每季度向全院公布細菌耐藥性監測分析以及重點部門前五位的醫院感染病原體信息，使臨床科室醫務人員及時了解多重耐藥菌監測和抗菌藥物耐藥率的情況，以主動采取控制措施，并完善監測方法；院感科每月對全院臨床科室多重耐藥菌防控措施的考核檢查情況及時匯總、分析、評價，對發現問題進行整改，及時修訂相關制度及措施，進入下一個PDCA循環中，達到質量持續改進。

2 結果

經過引用PDCA循環模式對多重耐藥菌醫院感染管理進行實踐應用，多部門 積極協作，提高了多重耐藥菌防控意識，達到了多重耐藥菌醫院感染管理持續改進，近2年未發生多重耐藥菌醫院內交叉感染，保障醫療安全。

3 討論

在實踐過程中，多重耐藥菌醫院感染防控措施，手衛生依從性提高難度較大，在落實手衛生考核辦法期間，依從性較高，一段時間后開始降低；抗菌藥物管理需要相關職能部門的有力支持，共同管理，這些工作都需要常抓不懈，需要下一PDCA循環中持續改進[5]。

在運行中，發現PDCA循環模式在醫院質量管理中可以廣泛應用，如醫院管理、科室質控等運用PDCA循環管理法，可達到持續改進目的。

[1]李六億，賈會學，賈建俠，等.綜合醫院多重耐藥菌醫院感染控制效果的研究[J].中華醫院感染學雜志，2011,21（20）：4306-4308.

[2]葉衛東.基層醫院多重耐藥菌醫院感染管理存在的問題及對策[J].中華醫院感染學雜志，2012,22（1）：146-147.

[3]肖玲，李析茜，賈庚，等.醫院感染存在問題與改進措施[J].中華醫院感染學雜志，2010,20（20）：3179.

[4]肖秀麗.PDCA循環圈在醫院感染管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2010，28（11）：58.

[5]陳宏.多重耐藥菌感染特點分析[J].現代中西醫結合雜志，2012（5）:123-124.