妊娠合并糖尿病診治進展

蔡昭美

廣西北海市衛生學校附屬醫院，廣西北海 536100

妊娠合并糖尿病(GDM)主要是指在妊娠期間初次發生的程度不同的高血糖。若在妊娠期間發生GDM，那么妊娠就具有很大的危險性，不僅對母體有影響，還對嬰兒的健康產生制約，盡管GDM癥狀在生產結束后就會恢復如常，然而在產后發展成為2型糖尿病的概率也是非常高的，同時胎兒長期處在高糖的環境中，可以導致胎兒發育異常，也會增加胎兒在未來患糖尿病的可能[1]，所以，要及早發現、全面干預、積極治療。現報道如下。

1 篩查和診斷

1.1 妊娠合并糖尿病的診斷

以下的標準中若有一條相符便診斷為GDM:①有2次或更多次FBG值不低于5.8mmol/L。②在OGTT的4項數值中有2項已經超過常規范圍。③50gGCT60min內的血糖值超過11.1mmol/L，同時FBG已經高于5.8mmol/L[2]。為了便于管理，將GDM分成不同級別，A1級:FBG＜5.8mmol/L,控制飲食，在飯后120min后血糖值已經＜6.7mmol/L；FBG＞5.8mmol/L,控制飲食，經飲食控制,在飯后120min后血糖值已經超過6.7mmol/L，屬A2級。

1.2 試驗糖耐量

我國通常選擇75gOGTT。其中OGTT的操作方法為：OGTT前3d飲食要正常，攝取碳水化合物的量不得低于150～200g/d,FBG檢查前8～14h不得進食，接著把75g的葡萄糖置于200～300mL的水中,服用時間為5min，分別在葡萄糖使用前以及葡萄糖使用后的1h、2h、3h時抽取靜脈血,測量其血漿葡萄糖數值[3]。評價標準為:以上各項的常規血糖值依次為5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6mmol/L，6.7mmol/L[4]。若有兩項甚至更多的數值超過常規范圍，那么被診斷是妊娠合并糖尿病癥。若僅有一項超標則診斷是糖耐量異常。

1.3 篩查及診斷妊娠合并糖尿病

對于GDM的孕婦而言，一般不會有顯著性的癥狀，未經檢測空腹內的血糖值是很難確診的，所以應該在妊娠24～28周內進行檢測[5]，因為這一時期的胰島素能量達到最大，同時還能夠避免一些由于糖尿病給母嬰帶來的不利：①50gGCT(葡萄糖負荷試驗)的時間:無GDM高危因素的孕婦當其妊娠期在24～28周時，要進行50gGCT。若孕婦具有導致GDM的高危因素，那么在第一次接受檢查的時候要予以50克GCT,假設其血糖值在常規范圍內，那么在妊娠24周時再予以50gGCT[6]。②GDM的高危因素包括:足月的新生兒有呼吸窘迫綜合癥分娩史、死胎史、胎兒畸形史、自然流產史、GDM史、巨大兒分娩史、早孕空腹尿糖陽性、多囊卵巢綜合癥患者、糖尿病家族史、肥胖等。若孕婦有以上因素，那么要及時予以排查[7]。③排查方法:隨機服用50g葡萄糖(置于200mL的水中),服用時間5min,1h后抽取微量末梢血或靜脈血檢查其血糖。若血糖不低于7.8mmol/L，則50gGCT異常,要予以75g或100gOGTT；50gGCT1h的血糖值超11.1 mmol/L，應先進行FBG檢查，若FBG超過5.8mmol/L,那么無需再進行OGTT,若FBG在常規范圍內要馬上予以OGTT檢查[8]。倘若妊娠24～28周檢測均正常，但是在妊娠晚期檢測出胎兒為巨大兒、羊水量多等，應進行多次排查。

2 治療妊娠合并糖尿病

2.1 飲食療法

部分學者[9]覺得GDM患者每天的總熱量應該為標準體重×25～30kcal。以此為前提，應加150kcal到妊娠前半期,350kcal到妊娠后半期。kg(標準體重)=cm(身高)-105,其中三大營養素比例為:每天的總熱量中有50%～60%的碳水化合物,15%～20%的蛋白質,20%～30%的脂肪,BMI(體重指數)=kg(孕前體重)/m2(身高2),18:00～24:00正常,低于18是消瘦體型,超過24是超重,超過25是肥胖體型[10]。假設體型肥胖或超重,應適當的降低脂肪的攝入量，加大碳水化合物的比例。假設體型消瘦,應加大脂肪的比例。用餐的次數分成3小餐、3大餐,每餐熱量的攝入分別是早餐20%、中餐35%、晚餐30%[11]。早中晚的補充量為5%。據臨床證明，食物治療是最難把握的方法，為了保證食物治療的效果，部分學者[12]指出選擇同類熱量食物取代脂肪量高的食物，這不僅滿足患者對食物的需要，還能夠均衡膳食，治療效果顯著。

2.2 運動治療法

適當運動能加強機體對胰島素的敏感性,同時促進葡萄糖的利用,對降低血糖有一定幫助[13]。GDM患者要在用餐結束后適當的運動。但是運動的時間應在20～30min內，運動時心率每分鐘不得超過120次[14]。運動項目要有一定的節奏性，不宜過于激烈。然而，先兆早產或者合并其他嚴重并發癥者不適于進行運動。

2.3 胰島素

當飲食調整3～5 d的時候對孕婦進行全天血糖監測，若患者出現以下癥狀一定要選擇胰島素予以治療：患者的血糖不能得到很好地控制甚至是胎兒過大時；飲食控制后有酮癥或由于熱量增加血糖高于標準時；當GDM達到A2級時；研究還表明[15]BMI≥30的GDM患者亦必須應用胰島素治療。經過臨床治療得出選擇胰島素治療能夠有效地避免巨大兒的出現。對于GDM患者而言，最好的藥物治療選擇便是胰島素。現在,胰島素基本上都是人工合成的，在孕期使用不會導致抗體的形成[16]。中效胰島素與皮下注射短效融合使用是較普遍的方法。胰島素的劑量一般是以受孕時間和孕婦體重計算的，而后依據病人的血糖情況適當予以調整[17]。若重復皮下注射胰島素后患者依舊呈高血糖狀況，如條件許可應選擇胰島素泵。臨床表示胰島素泵在效果上要優于皮下注射胰島素。超短效的人胰島素類似物在藥效上的發揮速度要超過一般的人胰島素,其藥效時間短，在妊娠期餐前應用能夠有效控制孕婦餐后血糖,而且下餐前出現發生低血糖的幾率也減少，其效果比胰島素治療的更顯著[18]。

2.4 口服藥物

現在關于GDM的研究，較為熱門的一個話題就是優降糖。研究表明[19]優降糖的胎盤通透性極低,有學者比較了優降糖和胰島素治療GDM的療效,結果發現優降糖與胰島素,有相同的療效,得出GDM患者的妊娠情況的好壞重點就在于是否能夠有效地控制血糖。就其他的口服降糖藥而言，例如二甲雙胍，它是FDA驗證通過的B類藥物,現在研究并沒有察覺出它會對胎兒的發育產生任何副作用，能有效地抑制GDM的發展 。2008年在美國婦產科學會上表示,若孕期口服的降糖藥在沒有證實其有效性及安全性時，是不允許在臨床中大量使用的，然而可以根據患者的情況選擇適當的口服降糖藥。

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