青光眼合并白內障的聯合治療

張遠航

廣東省羅定市人民醫院，廣東羅定 527200

白內障和青光眼是當今世界上最流行的兩種可致盲的眼病，兩種眼病同時存在時會相互影響，而青光眼又是公認的不可逆轉的致盲性眼病，因此在診療白內障或青光眼時必須考慮到兩種眼病同時存在的可能[1]。如果治療白內障時，沒有診斷出青光眼的存在，等白內障成熟時進行手術治療，那時青光眼可能已發展到絕對期，再進行白內障手術也失去了意義。但是青光眼合并白內障聯合治療的方法仍然存在著較多爭議，在治療原則、適應證、手術方式、手術時機以及臨床療效等方面都存在分歧[2]。原則上兩種眼病同時存在時，以治療青光眼為主，白內障為輔[3]。目前，聯合治療的方法主要有以下三種[1,2,4,5,7,8]：①先行青光眼手術，白內障成熟后再行白內障手術；②青光眼可利用藥物治療時，行單純白內障手術后繼續藥物治療；③青光眼和白內障聯合手術治療。隨著診療儀器、設備和技術手段的發展，越來越多的人支持青白聯合手術治療方案。聯合手術的優點，如一次手術可以長期控制青光眼、避免單純白內障手術眼壓可能升高的問題、視力恢復快、矯正視力較術前有所提高等，但也必須看到聯合手術對術者的技術和經驗要求較高，操作不規范會引起并發癥和其他嚴重后果[2]。因此，探討青光眼合并白內障聯合治療方法，選擇合適的治療方案，仍然具有臨床意義。

1 青光眼合并白內障的診斷和治療方法選擇

1.1 檢查和診斷

全面、準確的檢查是診斷的基礎，所以需要進行白內障和青光眼全部項目的檢查，包括常規視功能、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、視野、前房角、視網膜厚度等項目。根據檢查結果進行定量評價，確定白內障和青光眼的類型、分級和發展程度。

1.2 治療方法選擇

青光眼合并白內障治療方法的選擇上迄今也沒有一個十分清晰、明確并合乎邏輯的方案。國外的研究者認為手術策略應由眼科醫生根據患者的具體情況制定手術方案。國內依據前房角粘連、有無白內障、視力現狀、藥物治療效果確定參考方案，但是對于前房角粘連的規定（180°分界線）存在疑問[2]。綜合國內外現有的研究結果，選擇手術方案應以控制眼壓為主，同時根據眼病的進展時期和對視功能的影響程度決定治療方案[1,2,9]。

①沒有白內障手術指證時，應以單純抗青光眼治療，如藥物治療或手術治療；但對特殊類型的青光眼，如惡性青光眼、晶狀體脫位等引起的青光眼則屬例外。

②前房角關閉或粘連較輕的閉角型青光眼（PACG）合并白內障，視神經和視野損害較輕且藥物控制眼壓效果較好時，可考慮單純超聲乳化白內障吸除術（PHACO）或聯合前房角分離術進行治療。

③前房角粘連嚴重，青光眼已發展到進展期或晚期并合并有白內障時，應采用青白聯合手術；如眼壓不易控制或較高（如>40mmHg）時，應先施小梁切除術穩定眼壓后再行PHACO術。

④急性閉角型青光眼（APAC）治療方法爭議較多，特別是對沒有白內障手術指證的淺前房癥是否摘除白內障的問題。有研究表明[2]摘除白內障手術會降低青光眼發病率，但同時急性期手術并發癥風險較高，所以有人建議急性期不宜手術，待眼壓和炎癥得到控制后再進行手術治療。

⑤對于開角型青光眼（POAG）合并白內障，可使用1～2種藥物控制眼壓，且視神經、視野損害較輕至中度，可以先施白內障手術，并繼續采用藥物控制眼壓；如果青光眼較重，控制眼壓藥物在3種以上，僅采用白內障手術無法根治青光眼，應采用青白聯合手術治療；青光眼晚期和近絕對期時，應先考慮保全殘存視力，將眼壓目標控制至12mmHg以下，故先行小梁切除術并使用絲裂霉素C（MMC），再擇期實施白內障手術。

⑥非常嚴重的青光眼癥，如惡性青光眼，可考慮先采用保守治療方法，如睫狀體麻醉劑及抗炎、脫水處理等，或前房成形術、白內障手術聯合前段玻璃體切割等；因晶狀體不全脫位、膨脹、過熟導致的急性繼發性青光眼，應采用白內障手術；如果青光眼已發展到前房角粘連、小梁網功能嚴重受損時，則應采用青白聯合手術治療。

2 青光眼合并白內障聯合治療的常用方法

2.1 先行白內障手術，再做濾過性手術

白內障手術常用的方法有囊內摘除術（ICCE）、囊外摘除術（ECCE）、PHACO術、人工晶狀體植入等，隨著超聲乳化設備的普及和折疊式人工晶狀體（IOL）的廣泛使用，目前白內障手術主要采用PHACO術+IOL植入。由于植入的人工晶狀體厚度不足1mm，可有效解除瞳孔阻滯，加深前房，并使非粘連性閉角前房角重新開放，因此可降低眼壓，減少用藥量，甚至可能免除青光眼手術[1,5]。PHACO手術對PACG的降壓效果優于POAG，APAC又優于慢性閉角型青光眼（CPACG）。POAG通常需要再做小梁切除術來進一步控制眼壓。應注意的是PHACO可能出現暫時性高眼壓（>60mmHg），并可能造成眼部血流灌注不足[1]。

2.2 先行濾過性手術，再行白內障手術

青光眼濾過性手術主要有小梁切除術、非穿透性小梁術、引流器植入術、鞏膜咬切術等，降眼壓效果比較顯著又常用的是小梁切除術。小梁切除術降眼壓的效果優于青白聯合手術和PHACO術，但是其缺點也很明顯。再行白內障手術時，可能導致濾過泡功能障礙；而且，小梁切除術后白內障發展進程明顯加快[5]。

2.3 青白聯合手術

青白聯合手術較多采用三聯手術，即白內障囊外摘除+人工晶體植入+濾過性手術、PHACO術+人工晶體植入+濾過性手術，目前主要采用PHACO術+IOL植入+小梁切除術。也有人采用四聯手術，即PHACO術+IOL植入+小梁切除術+引流器植入[4]。

三聯手術降眼壓效果優于單純PHACO術，平均降眼壓6～8 mmHg。術中使用MMC可使眼壓進一步降低2～4mmHg。三聯手術的炎癥反應比單純PHACO術或小梁切除術要重，主要并發癥是角膜水腫和虹膜炎性反應。預防炎癥反應的措施[3,6]有：①應按開鞏膜瓣→白內障摘除→IOL植入→小梁切除→虹膜根部切除的順序實施手術；②應完成一個完整連續的環形撕囊；③切除虹膜根部應足夠寬；④IOL襻應調至水平位，以避開小梁組織切除部位；⑤鞏膜瓣縫線松緊適度；⑥術中后囊膜破裂時，必須清除切口溢出的玻璃體，并回復虹膜及保持瞳孔正常狀態；⑦盡量選擇遠離角膜的原位晶狀體做PHACO術，并使用低能量、高負壓等。

3 小結

青光眼合并白內障眼病，因青光眼本身的復雜性，兼之與白內障的相互影響，使該病癥的治療存在較多分歧和爭議，臨床上應根據患者病況作出盡可能準確的診斷，再采用成熟可靠的治療方法，則可以取得良好治療效果。

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[4]王斌，呂頌誼.四聯手術治療難治性青光眼合并白內障療效分析[J].浙江醫學，2011,33(9)：1289-1291.

[5]趙陽，李樹寧.青光眼合并白內障患者治療方案中的手術順序探討[J].中國實用眼科雜志，2010,28(8)：811-813.

[6]劉雅慧.青光眼合并白內障經三聯手術治療的療效分析(綜述)[J].中國城鄉企業衛生，2008(2)：28-29.

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