全髖關節(jié)置換術在強直性脊柱炎髖關節(jié)強直治療中的臨床效果及安全性研究

朱智 楊鍇

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)屬于一種結締組織的血清陰性反應疾病，主要對脊柱、骶髂關節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)進行侵犯，從而造成多個關節(jié)和系統(tǒng)受累，其中髖關節(jié)受累最為常見，約占40%左右［1］。髖關節(jié)受累后容易引起關節(jié)的畸形，患者在髖關節(jié)強直發(fā)病的早期病情比較隱匿且發(fā)展較慢，很多患者在就診時病情已表現(xiàn)的十分嚴重，臨床表現(xiàn)為髖關節(jié)非功能位強直，從而對患者的日常生活造成嚴重的干擾［2］。對出現(xiàn)髖關節(jié)強直的患者，全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是重建其髖關節(jié)功能的唯一有效的治療措施，能夠恢復患者的行走及生活自理能能力［1-4］。我院于2008年4月至2011年4月對收治的41例(52個髖關節(jié))強直性脊柱炎髖關節(jié)強直患者進行全髖關節(jié)置換術治療，臨床效果較為滿意，先將手術過程、圍手術處理及治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2008年4月至2011年4月共收治41例強直性脊柱炎患者，全部患者的診斷過程均符合1984年修訂的紐約強直性脊柱炎診斷分類標準［5］。41例患者中男37例，女4例。年齡19～57歲，平均年齡為(36.8±12.3)歲。自強直性脊柱炎發(fā)病至髖關節(jié)發(fā)生嚴重的畸形時間為4～19年，平均時間為(5.9±2.5)年。41例患者均存在程度不一的骨質疏松情況，既往無髖關節(jié)手術史，全部患者均伴有髖痛，在站立或行走時疼痛加重，入院時16例患者因長期臥床而無法站立，25例患者可勉強扶雙拐在室內行走。根據髖關節(jié)Harris評分標準［6］，41例患者的Harris評分為8～45分，平均評分為(23.9±6.3)分，全部患者均予以X線檢查顯示存在骶髂關節(jié)炎改變，其中，25例患者顯示骶髂關節(jié)兩側硬化，關節(jié)邊緣不清，關節(jié)間隙消失，存在侵蝕性病變。16例患者顯示髖關節(jié)融合完全，表現(xiàn)為強直狀態(tài)。同時有骨小梁通過，關節(jié)間隙消失或明顯狹窄。全部患者在經本人及家屬同意并簽署手術同意書后，予以全髖關節(jié)置換術手術治療。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前對41例患者進行詳細的檢查，對既往病史特別是否存在激素使用史進行詢問。評估患者心血管、呼吸、脊柱、骨盆、下肢各個關節(jié)的畸形及功能，了解髖部的骨質狀況、髖關節(jié)軟組織、肌肉及肌力情況，以確定患者是否能耐受手術，并合理選擇麻醉方式、假體的類型及假體安裝的位置。全部患者在入院后指導其訓練上肢肌力，以便術后應用助行器或拐杖。

1.2.2 手術過程

41例患者均予以全身麻醉，術中患者采取側臥位，雙髖強直患者手術時先以較重側進行。術中取髖關節(jié)外側切口，自髖關節(jié)前方向關節(jié)囊內進入，與股骨保持1.0～1.5 cm的間距。對照髖臼上緣對股骨頸進行第2次截骨。在真臼原位采用髖臼銼造臼，使髖臼成形。保持前傾角5°～25°及外展角30°～50°，若患者為完全強直，則不需打磨至真臼，通過原關節(jié)面殘留的部分灰白色軟骨找尋真臼關節(jié)面。通過前傾10°～15°及外展40°～45°來對髖臼假體進行放置。依次進行擴髓，前傾15°，對股骨假體及股骨頭假體進行放置。復位后對髖關節(jié)的活動度及穩(wěn)定性進行觀察。操作完畢后，采用生理鹽水進行沖洗，在置入引流管后進行縫合。

1.2.3 術后處理 41例患者術后均常規(guī)引流24～48 h，為維持牽引進一步糾正殘余畸形，術后當天應主動進行下肢肌肉收縮及關節(jié)活動，術后24 h可予以扶助行器下地活動，雙側患者可采用上肢扶助行器進行站立訓練。術后為預防感染，均予以靜脈使用抗生素，口服非甾體類抗炎藥。對41例患者進行12～24個月的隨訪，比較手術治療前后的髖關節(jié)疼痛情況、Harris評分及髖關節(jié)功能情況，并對手術安全性進行評估。

1.3 治療效果判定標準 采用Harris評分系統(tǒng)［6］對髖關節(jié)治療情況進行評價:總分為100分，優(yōu):90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。總有效率=(優(yōu)+良+中)/總髖數(shù)×100%。術后前后髖關節(jié)統(tǒng)統(tǒng)采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)［7］進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據均采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，其中手術前后的VAS評分、Harris評分及髖關節(jié)活動度數(shù)據采用均數(shù)±標準差來表示，手術前后比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

41例(52個髖關節(jié))患者通過采用Harris評分系統(tǒng)對臨床療效進行評價，其中優(yōu)25髖，良16髖，中11髖，總有效率為100%。術前患者的VAS評分、Harris評分及髖關節(jié)活動度分別為(6.1±1.9)分、(23.9±6.3)分、(14.7±8.8)°，術后分別為(2.2±0.9)分、(88.6±10.7)分、(141.2±14.8)°，可見，術后患者的疼痛程度顯著低于術前(P＜0.05)，而術后的Harris評分及髖關節(jié)活動度顯著高于術前(P＜0.05)。

對41例患者進行12～24個月的隨訪，患者術后均能生活自理，治療效果均比較滿意，未出現(xiàn)感染、脫位等近期并發(fā)癥。全部患者髖痛情況顯著減輕，關節(jié)活動度明顯改善，步態(tài)基本恢復正常，且未出現(xiàn)假體松動現(xiàn)象。

3 討論

有文獻報道顯示，強直性脊柱炎髖關節(jié)強直患者應在早期予以全髖關節(jié)置換術，這樣手術近期效果優(yōu)于延遲手術者，但容易出現(xiàn)遠期假體松動等問題［8］。本文研究中，患者的平均年齡為為(36.8±12.3)歲。自強直性脊柱炎發(fā)病至髖關節(jié)發(fā)生嚴重的畸形平均時間為(5.9±2.5)年。早期予以手術治療能夠對關節(jié)功能進行改善，使患者生活質量得到提升。而隨著假體制作的技術和質量的不斷提高，手術技巧的不斷進步，從而可顯著減低后期的并發(fā)癥發(fā)生率。

術中對于手術切口的選擇，主要根據手術操作者的經驗和個人習慣，針對髖關節(jié)強直于伸直位或屈曲程度＜45°的患者，可采取髖關節(jié)前外側或后外側切口均能順利的對手術進行操作［9］。本文研究中，術中取髖關節(jié)前外側切口，方便松解髖關節(jié)前方攣縮組織，并在雙側同期髖關節(jié)置換時將雙下肢對齊。而針對屈曲程度＞45°的患者，術中取外側入路可對股骨頸及髖臼進行更清晰的暴露，從而便于對股骨頸的截骨。

術后對髖關節(jié)置換術是否成功的重要參考指標為偏心距的恢復［10］。因此，在患者術前可通過X線片對假體偏心距進行評估，同時因強制性脊柱炎患者的體位因素，術前偏心距評估較為困難。而針對因強制性脊柱炎而引起的髖關節(jié)強制患者，需要采取適合的頸干角假體系統(tǒng)，從而利用恢復其偏心距，使術后髖關節(jié)的活動度及穩(wěn)定性得到提高。而全髖關節(jié)置換術后獲得的頸干角和正常生理狀態(tài)下相比要偏大，而偏心距則偏小。而偏心距的增加，可增加髖關節(jié)周圍軟組織的張力及維持髖關節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)，且對患者肢體的長短影響甚微，術后患者步態(tài)基本正常。所以，對于頸干角接近正常的假體需要對其偏心距進行加長，從而避免在置換對側肢體時顯著延長，引起術后雙肢長度不一。

在假體安裝的過程中，對置入髖臼假體應前傾10°～15°，外展40°～45°。因患者脊柱及髖關節(jié)強直，髖關節(jié)過度前傾，所以，需要對髖臼假體及股骨假體的前傾角適當減少，從而降低前脫位情況的發(fā)生。而針對單純髖關節(jié)屈曲患者，可常規(guī)置入假體。對存在下肢內旋患者，可對髖臼假體前傾角適當減小，對股骨假體前傾角適當加大。對存在下肢外旋患者，需要對髖臼假體前傾角適當增加，并對股骨假體前傾角減少。同時，我們在對髖臼成形需要注意以下問題:①對髖臼位置進行確定。②以髖臼銼從小到大對髖臼內股骨頭磨削，在真臼原位造臼，髖臼成形。③術中不能對髖臼內軟骨進行過度切除，防止出現(xiàn)臼底骨缺損而引起的假體松動及脫位。④對髖臼缺損的患者，需要對已截除的股骨頸的骨質修整后置入髖臼底部，采用髖臼銼反轉植骨或打壓植骨，對臼底進行重建，之后將髖臼假體置入臼底。

因強直性脊柱炎髖關節(jié)強直患者髖關節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)嚴重廢用性萎縮，所以，術后對患者進行系統(tǒng)性功能鍛煉的指導十分重要，在患者入院后即可對其進行雙上肢及健側下肢的肌力訓練，而對雙髖關節(jié)強直的患者需要對雙上肢肌力加強訓練，從而便于術后采用拐杖或助行器站立或行走。

綜上所述，人工全髖關節(jié)置換術用于治療強直性脊柱炎髖關節(jié)強直能夠顯著的提高髖關節(jié)的活動度，減輕患者疼痛，改善患者的生活質量，且并發(fā)癥少，治療效果值得肯定。

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