群體性急性砷化氫中毒救治的臨床護理

張志芳 談蘭己 陳雯靜 李爭云

江西省職業病防治研究院，南昌 330006

近年來隨著沿海地區密集型產業向內陸轉移，江西省境內陸續發生了幾起群體性急性砷化氫中毒事件。因急性砷化氫中毒起病急、病情重，患者及其家屬情緒緊張、恐懼，甚至引起集體上訪，社會影響極大。2010～2011年本院共收治3起企業員工群體性急性砷化氫中毒事件，危重病患共10例，經全體醫護人員全力搶救和通力配合，對患者進行積極有效的臨床救治及精心護理，10例患者均好轉或痊愈出院。對于群體性急性砷化氫中毒的患者及其家屬，本院護理人員耐心細致地針對不同中毒程度的患者給予了有效護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年7月～2011年12月收治的10例群體性急性砷化氫中毒患者，其中，男8例，女2例；年齡29～48歲，癥狀主要表現為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、醬油色尿、尿量少等癥狀。

1.2 實驗室檢查

WBC：（5.6～27.1）×109/L；Hb：73～123 g/L；尿蛋白：+～+++；TBIL：38.2～81.9 μmol/L；DBIL：13.7～110.6 μmol/L；ALT：45～90 U/L；AST：40～65 U/L；BUN：9.0～29.1 mmol/L；尿砷：0.316～2.375 mg/L。

1.3 診斷結果

根據10例患者的臨床表現、實驗室檢查陽性指標，再結合職業史，診斷為急性砷化氫中毒。

1.4 護理方法

1.4.1 基礎護理 入院后護士立即協助患者清洗全身皮膚，床上洗頭，更換干凈衣服，安置患者于清潔、舒適、安靜的病室中，并做好病室及器物的消毒工作。病情危重的患者應安排在離護士站較近的單間或監護室，絕對臥床休息并由專人護理，減少人員流動。密切觀察生命體征、心肺功能及神志狀態的變化，及時記錄。做好皮膚及口腔的護理，保持床單位的干凈、平整，為患者選擇柔軟、寬松的棉質衣服，保持皮膚的清潔，定期翻身，防止壓瘡的發生。用過氧化氫溶液做口腔護理，2次/d。

1.4.2 對癥護理 迅速建立靜脈通道，同時備好搶救所需的器械和藥品，根據醫囑合理安排輸液順序和輸液速度以確保及時用藥，認真執行查對制度，掌握各種藥物的作用及注意事項，密切觀察用藥后的反應。根據病情及醫囑及時正確地采集各種血尿標本送檢，為臨床醫療提供信息，嚴密監護與觀察病情變化，積極配合搶救，定期監測血、尿砷的變化；防止電解質及酸堿失衡，準確記錄24 h出入量，嚴密監測腎功能，觀察導尿患者尿量、顏色、性質的變化，如尿色由醬油色轉為黃清色表示溶血已基本控制，尿量少或無尿提示有腎衰竭。遵醫囑及時給予甘露醇、激素、小劑量多巴胺及山莨菪堿等改善腎循環，給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注以堿化尿液，重度者給予利尿劑沖擊利尿。保持導尿管的通暢，做好尿道口護理，防治泌尿系統的感染。給予充分氧氣吸入，持續低流量吸氧2～3 L/min，以增加組織器官的供氧量，改善缺氧狀況，注意觀察氧療效果，隨時監測血氣分析，觀察血氧飽和度的變化。遵醫囑及時輸入洗滌紅細胞、全血或血漿；出現頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀者分別給予對癥處理。加強飲食調理，給予低蛋白、低脂、低鹽、高維生素、高熱量的飲食，少尿期限制水分和鈉鹽的攝入，進入多尿期后鼓勵患者多食湯類食物，以補充水分。

1.4.3 心理護理 急性砷化氫中毒病情復雜、變化快，尤其當疾病發展而出現心、肝、肺、腎等臟器嚴重損害的各種癥狀，出現醬油色尿、少尿，甚至無尿的情況，患者常有緊張、悲觀及恐懼不安情緒，加上患者多為中青年男性，對治療效果的期望值高。護理人員應針對患者不同心理狀態，耐心細致地做好溝通解釋工作；在密切觀察病情變化的同時與患者進行有效交談，建立良好的護患關系以取得患者的信任；準確掌握病情變化和護理相關問題，在交談過程中使患者對自己的病情有所了解；介紹相關的醫學知識，在做各項檢查、治療及護理操作前進行耐心解釋，使其了解各項措施的目的及意義，以最佳的心理狀態配合治療。對部分文化層次低、認知缺乏患者，加強其對工業生產流程和職業衛生防護的宣教，以減免此類事件的發生。在護理患者的同時加強與家屬的溝通，樹立整體護理的理念，耐心做好解釋工作，消除家屬對患者治療和診斷的后顧之憂。

2 結果

10例患者在本院經積極救治和精心護理，均搶救成功，無一例死亡。醬油色尿、血尿經過近1周時間的治療逐漸由葡萄酒樣轉為黃色正常，未出現急性腎衰竭病例。腹痛腹脹癥狀緩解，皮膚鞏膜黃染減退，有3例患者在利尿第3～4天時出現腹脹、乏力等低鉀血癥表現，經補鉀后好轉。在及時給予洗滌紅細胞、全血或血漿的輸注時，多數患者的貧血癥狀得到糾正。10例患者最長住院天數31 d，最短18 d，平均住院25 d。除1例患者因出院時有輕度貧血（RBC：3.28×1012/L；Hb：106 g/L）而建議其 1 周后復查血常規外，其他患者均生命體征平穩，血尿常規、尿砷、肝腎功能恢復正常并出院。

3 討論

群體性急性砷化氫中毒患者大多是因意外事故所致，其病情復雜、變化快、急癥危重，因此，對病情變化的細致觀察是能否搶救成功的關鍵。對接觸反應者，應嚴密觀察48 h，安靜休息，鼓勵飲水，口服堿性藥物，并進行尿常規、尿砷結果檢測及尿潛血試驗[1]。急性砷化氫中毒治療的關鍵是盡早控制溶血和急性溶血后引起的各種病變，尤其是急性腎功能衰竭。急性血管內溶血有自限性，溶血期一般≤5 d，高峰多在第3天左右[2]。本院收治的10例患者早期給予利尿劑以維持尿量，利尿效果均佳。護理上應遵醫囑及時準確給藥并留取標本送檢，防止電解質及酸堿失衡，準確記錄24 h出入量及尿量的變化。如尿量不增，說明已出現嚴重ATN，不宜再繼續利尿，應盡早采用血液凈化療法。護理人員還應加強對群體性急性砷化氫中毒患者的心理護理。因急性砷化氫中毒病情變化多，治療時間長，患者和家屬精神壓力較大。而大多數職業病患者文化層次不高，配合治療和護理的依從性較差[3-4]。加之同一地區、同一單位的群發性職業病患者管理難度較大，患者及家屬除擔心職業病對身體健康的危害以外，更擔心職業危害事件得不到公平公正的解決，權益得不到保障，容易把對政府和企業的不信任和不滿轉嫁給醫療機構和醫務人員。因此，護理人員應充分了解《職業病防治法》的相關內容，做好企業與患者之間的溝通與協調，多做解釋工作，以患者為中心，采取細致的人性化護理。在密切觀察病情變化、積極救治病患的同時，加強護患溝通[5]，了解患者日常生活情況、存在的思想問題、家庭角色關系、人際交往等情況，時刻關注患者及其家屬的心理狀態，使患者、家屬以及企業職工等均能保持情緒穩定，各項治療和護理措施實施順利，患者安心治療。使企業與患方溝通交流后能消除不必要的顧慮，達成共識。讓雙方既享受到應有的權利，也能承當起應盡的義務，不發生矛盾沖突[6-7]。同時，護理人員應不斷提高自身的理論與技術操作水平，加強護理安全管理，保證護理安全[8]，與醫生及其他人員密切合作，貫穿并參與患者的診斷、治療、康復、健康教育等工作的全過程，從身體、心理、社會各方面給患者提供全面的照護。

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