微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的影響對比

陳新宇

脛骨平臺骨折是一種臨床常見病，隨著高能量損傷因素增加，粉碎程度在脛骨髁部骨折嚴重，前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板的損傷常在骨折的同時合并，嚴重影響患者的關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療目的在于最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，使脛骨平臺關(guān)節(jié)面達到或接近解剖復(fù)位。傳統(tǒng)手術(shù)由于創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)功能不易恢復(fù)，給患者的生活帶來很大的不利。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，本研究比較微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在對脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇本院2006年8月至2011年8月手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者共100例，其中男52例，女48例。年齡 15～74歲，平均(45.8±6.9)歲;患者依據(jù)Schatzker分型原則進行分類，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型23例，Ⅲ型46例，Ⅳ 型15例，V型5例。100例患者中61例患者為閉合性損傷，12例患者為半月板損傷，11例患者為外側(cè)副韌帶損傷，8例患者為開放性損傷，4例患者為膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，4例患者為合并交叉韌帶損傷。骨折原因:19例患者為摔傷，31例患者為高處墜落傷，50例患者因車禍致傷。以上患者隨機分為2組，對照組50例，觀察組50例，兩組在性別、年齡、骨折分型、并發(fā)癥、原因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)，選擇手術(shù)入路根據(jù)脛骨平臺骨折不同類型，常用膝前縱行中央直切口向脛骨遠端延伸或髕旁弧形切口向脛骨遠端延伸，切口平均長度12.5 cm，應(yīng)用1～3枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘在骨折復(fù)位后固定，骨折復(fù)位、固定情況在C-型臂X光機證實，放置引流，閉合傷口。

1.2.2 觀察組采用微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，手術(shù)采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，以膝前內(nèi)外側(cè)為關(guān)節(jié)鏡入路，清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、積血、粉碎的軟骨等，在關(guān)節(jié)鏡檢查，依次常規(guī)探查前后交叉韌帶，明確有無交叉韌帶、半月板等的關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況。具體情況根據(jù)脛骨平臺骨折選擇合適方案，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的結(jié)構(gòu)修整重建。在關(guān)節(jié)鏡輔助下觀察平臺骨折移位情況，對脛骨平臺軟骨面進行監(jiān)視。Ⅰ型骨折，用1～2枚松質(zhì)骨螺絲釘對無移位患者直接經(jīng)皮對骨折塊進行固定，先用經(jīng)皮克氏針撬撥有移位患者的骨塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定(或小切口，骨塊撬撥復(fù)位，支撐復(fù)位關(guān)節(jié)面采用髂骨塊植骨，克氏針臨時固定)。Ⅱ型骨折，用ACL對患者進行定位器重建，塌陷中央用定位針直指。沿遠端合適進針點將定位針鉆入。沿定位針采用空心鉆頭從骨皮質(zhì)進入骨折塊下方，用空心頂推器頂起塌陷的骨折塊，塌陷的軟骨面逐漸上移，復(fù)位關(guān)節(jié)面在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行，對骨折塊用克氏針進行臨時固定。Ⅲ型骨折，其復(fù)位與Ⅱ型骨折類似。Ⅳ型骨折，亦在關(guān)節(jié)鏡輔助下，撬撥骨塊采用經(jīng)皮克氏針，關(guān)節(jié)面復(fù)位，放置“T”形鋼板在內(nèi)側(cè)固定，V型者分別放置兩塊“L”形鋼板在內(nèi)外側(cè)支撐固定，采用LISS鋼板、空心釘?shù)冉?jīng)皮固定，關(guān)節(jié)鏡復(fù)檢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后皮下置橡皮片引流，置引流管負壓引流，棉墊加壓包扎，患肢長腿一般術(shù)后均于屈曲位30°石膏托固定，對于術(shù)中未予縫合及合并軟組織損傷者，拆除石膏在術(shù)后一周，行GPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。二周拆線，最好石膏固定3～4周，石膏拆除后，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉在扶拐不負重下進行，逐漸負重在3個月后進行。

1.4 膝關(guān)節(jié)評分 采用Rasmussen脛骨骨折關(guān)節(jié)功能評分標準［1］對手術(shù)的治療效果進行療效評價，評估項目共包括6個方面:膝關(guān)節(jié)局部的疼痛、伸屈活動功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力等。計算總分，優(yōu)、良、好、差判定按照分數(shù)總和的檔次來對效果進行，其中優(yōu)為累計27～30分，良為累積20～26分，可為累積10～25分，總分＜9分評為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)均進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準設(shè)定為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在出院時的膝關(guān)節(jié)屈伸幅度均＞9O°。術(shù)后8～12周時骨折均已愈合，大部分患者已正常工作。

2.2 兩組患者3個月膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3個月隨訪，對照組膝關(guān)節(jié)功能評分10～24分，平均(15.3±4.1)分，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分12～25分，平均(17.9±3.2)分。經(jīng)t檢驗，P＜0.05，兩組膝關(guān)節(jié)功差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。

2.3 兩組患者12個月膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后12個月隨訪，對照組膝關(guān)節(jié)功能評分11～29分，平均(24.9±3.4)分，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分12～30分，平均(27.1±3.5)分。經(jīng)t檢驗，P＜0.05，兩組膝關(guān)節(jié)功能有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，觀察組優(yōu)于對照組。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人身最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，脛骨平臺骨折大多都是因為高能量的損傷，可有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和移位，不僅對骨，對韌帶、半月板等損傷也是非常嚴重的，Abdel等［2］運用關(guān)節(jié)鏡評價脛骨平臺骨折軟組織損傷情況，發(fā)現(xiàn)各類型脛骨平臺骨折中軟組織損傷可見71%。而膝關(guān)節(jié)的功能由于這些組織的損傷也受到很大損傷，而晚期引起的骨性關(guān)節(jié)炎對膝關(guān)節(jié)功能的影響更為明顯。因此如何更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能也是臨床醫(yī)生在手術(shù)時需要重點考慮的問題。

傳統(tǒng)手術(shù)采用切開復(fù)位內(nèi)固定，由于在解剖上脛前區(qū)是一個相對缺血區(qū)，軟組織廣泛的切開剝離加上創(chuàng)傷本身切口的并發(fā)癥會大大增加，而且骨折端的血液循環(huán)也會遭到破壞，影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能受到影響［3］。另外，不管是閉合復(fù)位還是開放復(fù)位，一定程度的粘連都會在膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生。許多患者在行傳統(tǒng)手術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，而在關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，手術(shù)并發(fā)癥最大限度地減少了［4］。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)順應(yīng)現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展方向治療脛骨平臺骨折，可明確膝關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶、半月板損傷程度，觀察骨折移位程度，同時骨折復(fù)位固定情況得到監(jiān)視，具有診斷和治療兩方面的作用［5］。對脛骨平臺骨折在關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療，關(guān)節(jié)囊無需切開，關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況可以準確發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折不但可以準確復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，進行微創(chuàng)內(nèi)固定，同時關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)可以利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)和重建。微創(chuàng)手術(shù)中基本不暴露關(guān)節(jié)腔，感染機會小，術(shù)中骨折端和關(guān)節(jié)囊軟組織剝離少，出血少，從而術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素最大限度地減少［6］，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利。并且膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨碎片及凝血塊可以徹底清除，避免刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織［7］，減少炎癥引起的粘連。過去對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有一定的限制，但趙其純等［8］認為，即使關(guān)節(jié)面分離僅＞2 mm或塌陷＞3 mm，為利膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也應(yīng)積極行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。本研究顯示，采用關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后隨訪中3個月和12個月的膝關(guān)節(jié)評分均高于傳統(tǒng)手術(shù)的患者。

在手術(shù)中，我們認為手術(shù)時間的選擇上，如過早則軟組織腫脹較重，不利于手術(shù)，如過晚則會貽誤病情。最好選在傷后1周左右［9］，軟組織腫脹傷后1周左右時減輕，為關(guān)節(jié)鏡檢創(chuàng)造了條件，減少局部炎癥反應(yīng)，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。并且早期行膝關(guān)節(jié)CPM練習(xí)，關(guān)節(jié)囊促進分泌滑液，保持潤滑關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮減少，同時關(guān)節(jié)活動時，一定的應(yīng)力可在骨折界面產(chǎn)生，使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整，降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，充分修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［10］。

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