雙側子宮動脈栓塞化療術治療圍絕經期功血36例臨床分析

馬壯 蔡舒 蔡丹妮 寧華麗 劉翔

圍絕經期功能失調性子宮出血(簡稱為圍絕經期功血)是指絕經過渡期婦女下丘腦-垂體-卵巢軸系統的神經內分泌調節機制失常所致的異常子宮出血，而無全身及內外生殖器官引起子宮出血的器質性病變存在，多為無排卵型功血。主要表現為月經過多，子宮不規則出血［1］。圍絕經期功血可以引起患者嚴重貧血、繼發感染、精神負擔加重甚至需切除子宮。其治療原則為止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜增生、病變，目前治療方法分為藥物和手術治療。但均存在一定利弊，如何提高其療效，成為婦科界普遍關注的問題。收集我科自2009年6月至2012年8月采用雙側子宮動脈栓塞化療術治療圍絕經期功能失調性子宮出血36例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為圍絕經期功血，年齡42～53歲，平均47.5歲。所有患者經藥物和刮宮治療無效或療效欠佳;不規則陰道流血15～75 d;均伴有不同程度貧血，其中重度貧血9例，中度貧血18例;無生育要求;子宮內膜活檢為增生期變化，排除子宮內膜惡性變。

1.2 方法 在DSA監視下，將子宮導管經股動脈選擇性插入雙側子宮動脈，將化療藥物(卡鉑100 mg/m2)分別注入雙側子宮動脈內，同時用可吸收的1 mm的明膠海綿顆?；蜾撊π须p側子宮動脈栓塞術。

2 結果

36例患者均成功完成雙側子宮動脈栓塞化療，術后出現不同程度下腹脹痛，其中5例出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，經對癥處理后好轉，無嚴重并發癥發生，全部患者術后7、14、21 d復查血常規未見骨髓抑制表現，術后46～85 d后月經來潮，經量明顯減少，總量約40～70 ml，隨訪6～18個月月經周期恢復正常，內膜活檢為分泌期改變，均未再次出現功血，貧血糾正，栓塞前與栓塞后3個月、6個月之間卵泡早期的FSH、LH、E2均無顯著變化。

3 討論

圍絕經期功血是婦科常見病，其嚴重影響女性健康，造成子宮出血的真正原因是子宮內膜異常增生和脫落。子宮內膜長期受少量雌激素刺激，可導致增生過度，內膜間質細胞呈腺型增生而造成功血。國內外目前治療功血有以下三種方法:①激素治療:系統的周期性藥物治療為目前治療的主要手段，如己烯雌酚、炔諾酮、丙酸睪丸酮等，大部分患者取得良好療效，但用藥存在一定的局限性［2］。②手術治療:保守治療失敗常需行子宮切除。次全子宮切除術是常見手術之一，手術后因為切斷了來自子宮血管的卵巢支，或保留的卵巢發生扭曲、粘連，使卵巢血供減少，常導致卵巢功能不全，故此臨床常出現圍絕經期癥狀，高血脂、冠心病和骨質疏松發病率升高，直接影響了患者的生活質量。③局部治療:①單純子宮內膜切除術，常用的經宮頸子宮內膜電切術。②燒灼子宮內膜，所利用的能源包括激光、射頻和微波，治療原理為引起內膜基底層及其下的淺肌層變性、壞死、溶解和脫落，最后創面被纖維組織修復，子宮內膜受到破壞或對卵巢激素不能產生正常的反應，從而引起閉經。③單純加熱破壞子宮內膜，同外報導有兩種方法:一種為熱水囊子宮內膜去除術;另一為熱鹽水宮腔灌注。④宮腔灌注藥物，目前國內有宮腔灌注順鉑，能與DNA結合形成交叉鍵，使其不能復制，達到抑制內膜增生的效果［3］。

雙側子宮動脈栓塞化療術治療功血，DSA造影過程中均發現患者雙側子宮動脈明顯增粗，血運豐富，子宮輪廓增大，通過子宮動脈導管可直接栓塞子宮動脈，以減少子宮動脈的血液灌注達到止血的目的，由于卡鉑為順鉑的二代藥物，不良反應較順鉑明顯減少［4］，根據宮腔灌注順鉑治療功血的原理，經導管注入卡鉑與不同時期的內膜細胞內DNA結合形成交叉鍵，干擾DNA的合成，抑制內膜異常增生，改變其功能，達到治療功血的目的。由于子宮是功能復雜的內分泌器官，能夠分泌激素、細胞因子、酶及一些其他的功能性蛋白等重要的生物活性物質［5］，因此，用此法治療可保留女性生殖系統具有完整性，利于維持盆腔結構的穩定性，同時保留子宮使組織能產生一定量的前列腺素，促進促性腺激素分泌，對維持卵巢的正常功能起了一定的作用，另一方面也避免長期藥物治療后產生的副反應。本組36例患者均成功完成雙側子宮動脈栓塞化療，術后不同程度出現下腹脹痛，經對癥處理后好轉，無嚴重并發癥發生，術后46～85 d后月經來潮，經量明顯減少，總量約40～70 ml，隨訪6～18個月月經周期恢復正常，內膜活檢為分泌期改變，栓塞前與栓塞后3個月、6個月之間卵泡早期的FSH、LH、E2均無顯著變化，均未再次出現功血，貧血糾正?？傮w有效率達100%。

栓塞術中對卵巢功能的保護。卵巢的血供來源于2條動脈:卵巢動脈和子宮動脈卵巢支。子宮動脈卵巢支和卵巢動脈通過4種方式相互交通［6］:①子宮動脈卵巢支和卵巢動脈主干互相移行，占72.5%。②子宮動脈卵巢支和卵巢動脈主干均分為2支，互相吻合為套狀，占13.7%。③子宮動脈卵巢支和卵巢動脈1個小分支吻合，占10.0%。④卵巢動脈在輸卵管子宮端與子宮動脈直接吻合，占3.8%。因此治療中一旦見到栓塞劑逆流入卵巢動脈以后，立即停止注射栓塞劑，依靠卵巢動脈的血流沖擊栓塞劑回流。因此一定要密切觀察，防止逆流的出現導致卵巢栓塞。行子宮動脈栓塞術時，由于子宮動脈被栓塞，子宮動脈卵巢支可能被誤栓，部分患者可能出現卵巢灌注少，但卵巢本身具有獨立的血供卵巢動脈。因此，這種情況是暫時的，而且是可以預防的，嚴格執行規范化操作，可以有效避免對子宮及卵巢血管床過度栓塞，促進器官功能恢復，保護卵巢功能。

筆者認為，子宮功能性失調性出血的介入治療，是一種新型有效途徑，可保留子宮，不影響卵巢功能，同時維持盆底結構的穩定性，避免因長時間的藥物治療經患者帶來經濟上、精神上的壓力和痛苦，值得臨床大力推廣。但國內尚無此項治療的大宗病例追蹤報道，所以其遠期療效及影響仍需進一步觀察。

［1］曹澤毅.中華婦產科學.北京人民衛生出版社，1999:1356.

［2］張淑蘭.功能失調性子宮出血的性激素治療.中國實用婦科與產科雜志，2000:16(9):517.

［3］趙巧，邱學華.宮腔灌注順鉑治療功能性子宮出血10例.第四軍醫大學學報，1999，2010.

［4］陳新謙.新編藥物學.人民衛生出版社，2003:691.

［5］孫寶治，蔡斐茜.子宮的內分泌功能及作用.中國實用婦科與產科雜志，1999，15(5):277.

［6］Arvind Vashisht，John Studd，Adam Carey，et al.Fatal septicaemia after fibroid embolization.Lancet，1999，354(9157):307-308.