持續腰大池引流聯合鞘內注藥治療顱內感染57例臨床體會

戰國巍 胡嬌 鄧文濤 陳龍

有文獻報道術后顱內感染的發生率在0.2%-5%之間，死亡率最高達57%［1］。在靜脈應用抗生素同時，往往需要反復腰穿，患者痛苦大，療效也不盡滿意。我院自2003年8月至2012年6月期間應用持續腰大池引流聯合鞘內注藥治療顱內感染患者共57例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者57例，均為非特異性細菌所致顱內感染。其中男36例，女21例;年齡6～75歲，平均41.6歲;自發性顱內感染8例，腦腫瘤術后6例，腦外傷術后31例，腦出血術后12例(其中開顱術后5例，微創置管引流術后7例)。57例中單純顱內感染34例，腦脊液鼻漏及切口漏合并顱內感染23例。

1.2 臨床表現 全部患者均有不同程度的高熱、乏力、頭痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、頸項強直和意識狀態惡化等臨床表現。部分伴有切口紅腫、不愈合、切口漏等。診斷標準為:腰穿顱內壓增高＞1.8 kPa，腦脊液外觀渾濁或膿性，呈淡黃色或乳白色或乳黃色等。腦脊液白細胞數＞0.01×109/L，蛋白質增高＞450 mg/L;糖和氯化物降低。少部分病例可培養出病原菌。

1.3 方法 ①腰大池置管:患者取左或右側臥位，屈髖屈膝，通常取L3-4或L4-5間隙，常規消毒，利多卡因局麻成功后，利用套裝引流裝置，取穿刺針垂直刺入，約6 cm突破感后，拔出針芯，見腦脊液流出，置入導絲，擴皮，在導絲引導下將細硅膠管置入蛛網膜下腔間隙內約5～8 cm，觀察管內腦脊液流出通暢后，用貼膜將引流管與脊柱垂直固定。并連接三通裝置和引流袋。②鞘內注藥:抗生素的選擇可根據病情及腦脊液菌培養藥敏的結果決定。常用且安全的鞘內用藥及配置方法為:慶大霉素2萬U+生理鹽水10 ml;丁胺卡那霉素50 mg+生理鹽水10 ml;頭孢他啶100 mg+生理鹽水10 ml;頭孢曲松100 mg+生理鹽水10 ml［1］;萬古霉素20 mg+生理鹽水10 ml等。頻次為每日1～2次，注藥后閉管2～4 h。

2 結果

本組57例患者中，均采用上述方法配合靜脈應用敏感抗生素。于引流術后一般狀態即明顯好轉，3～7 d體溫恢復正常。治療期間每1～2 d化驗腦脊液一次，各項指標逐漸好轉至正常。49例7～10 d拔管，8例10～14 d拔管。腦脊液鼻漏及切口漏患者于術后3～5 d停止漏液，并逐漸愈合，拔管后無再漏液。腦脊液常規檢查連續三次正常，治愈出院。所有病例隨訪3～6個月，無復發。

3 討論

顱內感染是神經外科常見的術后并發癥，一般發生在術后3～7 d。手術后如發生腦脊液漏，則感染機會更大大增加。其原因一般有兩個方面:一是由于神經外科手術操作復雜，術野暴露時間長，創傷大，術后機體防御能力下降。二是如果發生腦脊液漏，增加了感染的來源。而一旦發生顱內感染，常常危及生命。所以必須選擇一個恰當、有效的治療方法。而由于血腦屏障的存在，加之腦表面溝回較多，顱底腦池易形成死腔，所以單用靜脈給藥，抗生素到達腦脊液內的有效濃度大大降低，影響療效。以往的治療，需反復多次腰穿，放腦脊液，注藥，操作繁瑣，給患者帶來很大痛苦。與之比較，應用持續腰大池引流聯合鞘內注藥，不但可以減少腰穿次數，減少患者痛苦，還避免了多次操作引發逆行感染的風險。持續引流，將感染的腦脊液引出體外，應用敏感抗生素直接鞘內注入，抑制細菌生長繁殖，起到對有炎癥腦脊液沖洗置換作用。如有腦脊液漏，同時還能促使腦脊液漏的方向轉移，降低顱內壓，保持漏口干燥，加速漏口處肉芽組織生成，促進漏口的愈合。治療過程中，要嚴格無菌操作，控制好引流瓶的高度和引流速度，一般引流瓶高度控制在平臥時側腦室額角平面上10～15 cm，引流量和速度控制在200～350 ml/d為宜。

總之，持續腰大池引流+鞘內注藥治療顱內感染，操作簡單，患者痛苦小，安全，能夠縮短病程，降低費用，療效好，值得推廣。

［1］趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥.北京:北京大學醫學出版社，2004:27，30.