腋下小切口廓清術(shù)治療小兒早期急性膿胸的療效觀察

張沖 崔傳玉

小兒急性膿胸臨床較為常見，多合并肺炎，如果不及時治療，可導(dǎo)致肺表面形成纖維膜，影響肺膨脹通氣，嚴(yán)重者可發(fā)生低氧血癥［1］，臨床必須重視。選擇2009年2月至2011年5月我科收治的65例小兒急性膿胸，回顧性分析其臨床治療資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒65例，男性36例，女性29例;平均年齡6個月至7歲;右側(cè)膿胸38例，左側(cè)膿胸27例。病史2～15 d。有呼吸道感染者45例，外傷后感染者2例，無明顯誘因者12例。患兒均有程度不同的急性炎癥反應(yīng)和呼吸系統(tǒng)功能障礙如反復(fù)高熱、胸痛、呼吸急促、白細胞計數(shù)增高等表現(xiàn)。

1.2 治療方案 所有患兒均在細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果前給予頭孢一代及頭孢三代抗生素抗感染治療，并根據(jù)細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。所有患兒均給予營養(yǎng)支持治療，輸血漿支持者40例，輸白蛋白及球蛋白者25例。所有患兒均先行反復(fù)胸腔穿刺28例，行胸腔閉式37例，觀察體溫，肺部體征，血常規(guī)，細胞學(xué)檢查及胸部X線或CT結(jié)果，經(jīng)保守治療病情改善患兒23例，并繼續(xù)鞏固治療后治愈。對于保守治療后無改善患兒42例均在保守治療3～7 d內(nèi)經(jīng)腋下小切口行膿胸廓清術(shù)。

1.3 腋下小切口膿胸廓清術(shù)手術(shù)方法 根據(jù)手術(shù)方法全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，其下稍墊高，位于肩胛下角下約2 cm。腋前后線之間作4～5 cm長的切口，逐層切開皮膚皮下于第6肋間進胸。入胸后見膿腔，內(nèi)多為黏稠膿液，膿塊狀如膠凍樣，膿腔多房性，需徹底清除膿液、膿苔及壞死肉芽組織，剝離限制肺膨脹的臟層纖維板，上至胸膜頂，下至膈肌和肋膈角，壁層胸膜也同樣需大部分剝除。因壁層胸膜纖維素收縮，可致肋間隙狹窄，胸廓塌陷，后期脊柱側(cè)彎。為提高小兒后期生存質(zhì)量，力爭將增厚的壁層胸膜大部分剝除。我們采用在較易剝脫胸膜處剝離后，逐步靠近粘連緊密處，并可遺留粘連緊密處部分壁層纖維板，避免損傷膈肌。胸膜頂壁層胸膜如粘連緊密可放棄剝脫［2］，以免損傷鎖骨下動靜脈或神經(jīng)。對合并有肺膿瘍、膿腫者行包括肺膿腫之肺楔形切除術(shù)或所在肺葉切除術(shù)。對位于肺表面的小膿腫，不必切除過多的肺組織，對于個別大量漏氣的肺表面用小圓針粗絲線縫合。關(guān)胸前，用0.2%甲硝唑反復(fù)沖洗胸腔。術(shù)后安置胸腔引流管，以保證引流通暢，必要時加負(fù)壓吸引。這樣能縮短手術(shù)時間，減輕麻醉負(fù)擔(dān)，安全性增大。術(shù)后鼓勵兒童咳痰、吹氣球、促進肺膨脹。

2 結(jié)果

本組65例患兒全部治愈，無死亡。保守治療組23例患兒治愈時間平均23 d。2例出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。廓清術(shù)組42例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺膿瘍6例，行相應(yīng)病變肺組織楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。大多數(shù)病兒術(shù)后3 d體溫恢復(fù)正常，無并發(fā)癥。X線攝片檢查:患肺膨脹滿意。術(shù)后胸腔引流時間5～10 d，出院時癥狀消失，體溫，血常規(guī)正常，胸部X線檢膨脹好，胸內(nèi)無殘腔。無一例出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。平均治愈時間15 d。所有患兒術(shù)后3月至兩年的隨訪，效果滿意，生長發(fā)育良好，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿感染，多繼發(fā)于肺部感染和敗血。過去傳統(tǒng)認(rèn)為急性膿胸經(jīng)4～6周不愈即轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅撔亍Ｎ覀冋J(rèn)為只要膿胸形成纖維素包膜或纖維板對肺有束縛，膿腔不因膿液引流而改變，同時膿腔內(nèi)呈多房性，并有膠凍樣膿塊形成就已成為慢性膿胸。本組腋下小切口42例病兒從發(fā)病至手術(shù)僅7 d時間，開胸后見有大量膠凍樣膿塊，肺已被纖維性包膜束縛。術(shù)中麻醉師充氣肺而不能膨脹。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用肺炎雙球菌鏈球菌所致的膿胸逐漸減少，而金黃色葡萄球菌所致的膿胸卻大幅度增多。此種細菌感染可較早形成膠凍樣膿塊及纖維素沉積包裹肺臟致肺膨脹不良［3］。上述從發(fā)病至手術(shù)僅有1例患兒胸穿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染。所以早期手術(shù)行胸腔廓清術(shù)加纖維素包膜或纖維板剝脫術(shù)手術(shù)，簡單易行出血少避免大面積損傷肺組織術(shù)，術(shù)后住院時間短，肺膨脹滿意，胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎也不同程度得到矯正。

3.1 切口的選擇 小兒膿胸標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切口為后外側(cè)切口。創(chuàng)傷大，出血多，影響美觀。由于小兒肋骨彈性好柔韌度大，開胸器撐開后可有較好的顯露。我們采用了小切口開胸同時請麻醉師在麻醉中加用肌松劑，手術(shù)證實這種切口具有標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，能滿意清除胸膜腔膿塊徹底切除纖維板，同時能處理肺部病灶等優(yōu)點。而且創(chuàng)傷小，失血少，美觀，術(shù)后恢復(fù)快，易于被患兒及家屬接受。

3.2 小切口膿胸廓清術(shù)適應(yīng)征 ①肺膿腫較大合并瘺者。②多房性膿腔。③經(jīng)胸腔穿刺或閉式引流后肺不能膨脹殘留有膿腔者。④經(jīng)內(nèi)科保守治療1周以上未見好轉(zhuǎn)或病情惡化者。⑤大量胸腔積液膿液粘稠，甚至呈膠凍樣胸片見肺野密度增高者。

3.3 手術(shù)中需注意以下幾點 ①切口選擇要適當(dāng)，根據(jù)X線片決定。一般在第六肋，這樣上下兼顧。②從纖維板容易剝脫處開始，必須先暴露出一部分肺組織便于牽拉［4］。為此應(yīng)先找葉間裂，切忌從病灶處開始剝離。③盡可能將壁層胸膜剝脫。

綜上所述，腋下小切口膿胸廓清術(shù)是治療療小兒膿胸理想的方法。早期充分松解纖維性包膜纖維板，消除了其對肺膈肌和胸廓的束縛，使肺膨脹。減少了膿腔對肺功能的損害，改善了呼吸功能，并可不同程度地糾正了由于纖維板攣縮引起的胸廓塌陷、變形和脊柱側(cè)彎。可明顯縮短病程，避免人長期體質(zhì)消耗，減少費用。早期小切口廓清術(shù)治療小兒急性膿胸操作方便，剝脫容易，創(chuàng)傷小，滲血少，臨床上應(yīng)該進一步推廣。

［1］趙輝，施鞏寧，車建波，等.小兒急性膿胸的治療方法與療效觀察.中華肺部疾病雜志:電子版，2008，1(2):158-159.

［2］蘇乃偉，李新寧，石群峰，蔣琦培.腋下小切口在小兒膿胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(13):48-50.

［3］潘和，王德偉，劉琪，等.小兒急性膿胸早期手術(shù)治療的體會.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(5):83-84.

［4］趙偉軍，付文輝，眭康，等.側(cè)臥位中斷肋骨前外側(cè)小切口肺葉切除術(shù)82例.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(4):538-539.