妊娠期泌尿系結石的診治

張博 王歡歡 楊旭

妊娠期泌尿系結石是臨床少見的妊娠期并發癥，在其診斷和治療方面還存在一些爭議。如果治療不當，那么會對母體(流產、早產及胎膜早破)及胎兒造成嚴重傷害，是妊娠女性非產科急癥入院的最常見原因。由于妊娠期女性的生理變化及胎兒因素，妊娠期泌尿系結石與一般的泌尿系結石治療有所不同。現就近年來妊娠期泌尿系統的結石(主要為腎結石及輸尿管結石)診治作一簡單介紹。

1 流行病學

妊娠的中晚期易發生泌尿系結石，左右尿路發生的結石幾率幾乎相同，臨床少見，約1∶1500 ～2500［1］。最常見的臨床癥狀是:腎絞痛和鏡下或肉眼血尿，有時還伴有尿頻尿急尿痛癥狀。

2 病因

2.1 妊娠期泌尿系統生理變化 妊娠中期腎盂、腎盞和輸尿管均擴張，自妊娠10周至產后2周改變最明顯，以腎盂和輸尿管上2/3段擴張為明顯，蠕動明顯減弱，張力減退，但盆腔內段輸尿管甚少累及。而妊娠晚期由于增大膨脹右偏旋位置的子宮在骨盆入口處壓迫右側輸尿管，加之右髂動脈與卵巢血管于骨盆入口處跨過輸尿管，充盈的脈管均可壓迫輸尿管，致使腎臟及遠端輸尿管擴張。

2.2 妊娠期代謝變化 ①由于妊娠期腎血漿流量的增加導致腎小球濾過率升高30% ～50%，提高了鈉、尿酸和鈣的濾過，因而大多數妊娠女性尿鈣和尿酸代謝增加。②妊娠期使結石抑制物質枸櫞酸鹽、鎂和氨基葡聚糖的濾過增加。

2.3 妊娠期體內激素變化 ①妊娠期甲狀旁腺激素分泌增加，同時胎盤分泌1，25-二羥維生素D3增多，促進了胃腸道對鈣的吸收，從而使高尿鈣進一步加重，這些都是增加結石形成的風險因素。②妊娠期雌孕激素的改變，尤其是孕激素可以是輸尿管平滑肌蠕動功能降低，導致尿液引流不暢，而且容易并發泌尿系感染，這些因素都會增加泌尿系結石的形成。

3 臨床癥狀

3.1 疼痛 腰部疼痛和(或)腹痛，可發生于大多數患者;

3.2 肉眼血尿 可發生于少數患者;

3.3 下尿路癥狀(尿頻、尿急) 提示結石位于輸尿管下段或伴有尿路感染;

3.4 惡心、嘔吐;

3.5 發熱、寒戰 提示感染性結石或腎積水、積膿。

3.6 排尿困難及無尿 提示輸尿管被結石阻塞或被結石刺激所引起。患者癥狀也可與一般的泌尿系結石所致的絞痛發作相類似，如:腹部壓痛(輸尿管點壓痛點明顯)、肋腰點壓痛、腎區叩擊痛等。

4 診斷

4.1 實驗室檢查 ①尿常規:大多數有臨床癥狀的患者幾乎均有鏡下血尿;尿白細胞升高者提示合并有尿路感染，尿pH值則可能提示結石成分(如pH＜5提示尿酸結石，pH＞7則提示感染性結石)。②尿培養、血培養和藥敏試驗:能檢出病原菌以及方便醫生選擇敏感性抗生素。③血常規:可檢測患者有無貧血及血行感染。④腎功能、電解質:梗阻嚴重時病情的評估及支持治療提供依據。⑤排出的結石可進行結石成份分析。

4.2 超聲檢查 為保護胎兒，在妊娠期應盡量避免放射性檢查。有文獻報道其敏感性和特異性分別為95%和87%［2］。因此，妊娠期泌尿系結石的診斷，泌尿系統超聲常作為首選。

4.3 放射線檢查 ①靜脈腎盂造影(IVU):IVU曾被譽為是診斷泌尿系結石的金標準。在診斷泌尿系結石方面優于超聲，但具有放射性。妊娠期前3個月胎兒的細胞處于分裂旺盛期，這時放射線最易引起胎兒畸形。當放射劑量超過25～80Gy時，胎兒先天畸形發生率會增加1倍，而妊娠晚期受到放射線的輻射，會增加胎兒出生后至兒童期惡性腫瘤的發病率，因此應用受到限制。有報道稱國外通過改良的IVU［3］，減低了放射線劑量對妊娠期女性進行檢查，他們推薦3片檢查法:包括平片、30 s和20 min片，用防護設施防護健側，可減少胎兒受照射劑量。但采用放射性檢查前，仍需就其風險與延遲診斷的風險作權衡，慎重使用。②CT:因為其放射線的輻射性更大，因此應該避免行CT檢查。③泌尿系統核磁共振水成像檢查(MRU):當超聲無法確診結石時，MRU由于沒有放射性，成為可選擇的方法之一。但MRU也有很多缺點:首先，MRU無法顯示結石，結石在高信號背景的尿液中呈低信號，這使比較小的結石很難顯示，其優勢未超越超聲。另外，MRU耗時較長，花費也很高，在急診或小醫院經常沒有利用MRU的條件下，故一般不作為常規診斷技術。

4.4 治療

4.4.1 保守治療 妊娠期泌尿系結石的處理首選保守治療，70%～80%患者的結石可通過保守治療自行排出。保守治療措施包括水化療法、利尿、解痙、止痛、抗感染。所謂水化療法即大量飲水，每日尿量保持在2000 ml以上，這樣每日飲水量需2500～4000 ml。一方面，可以增加尿量，縮短游離晶體顆粒在尿路中的停滯時間，促進較小的結石自行排出。另一方面，可以降低尿液中鈣離子及尿酸濃度，從而降低結石的形成幾率。解痙藥包括黃體酮、山莨菪堿(6-542)注射劑，有文獻報道以黃體酮更為常用，劑量20 mg/次，2次/d，7d為1個療程，最長≤10 d［4］。鎮痛藥物，阿片類鎮痛藥是首選，因為其他鎮痛藥可能導致胎兒畸形，阿片類代表性藥物包括嗎啡、哌替啶。國內報道哌替啶用量不超過3次［5］。抗感染藥物首選青霉素或紅霉素，若青霉素過敏也可應用頭孢菌素類抗生素［6］。

4.4.2 外科治療

4.4.2.1 經皮腎穿刺造瘺術 經皮腎穿刺造瘺術能快速引出腎積水并減輕集合系統內壓力，是梗阻性結石并發膿腎及無法行輸尿管內操作時的首選。其優點有:①經皮腎造瘺引流術使腎功能得到一定的改善，積水及感染減輕。②創傷小，對妊娠期女性及胎兒的影響小。③局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對妊娠期女性及胎兒的影響。④引出的尿液或濃汁可進行培養及藥敏試驗。⑤非下尿路入路，下尿路癥狀發生率低。⑥為經皮腎鏡碎石預留通道。其缺點有:①局部不適感。②腎臟及創口出血。③細菌感染。

4.4.2.2 雙“J”管置入術 膀胱鏡下逆行置入雙“J”管是解決孕婦上尿路梗阻的傳統方法。相比經皮腎造瘺術，其優點為①創傷小。②操作簡單;其缺點為:①術中可能損傷輸尿管。②術后下尿路癥狀、泌尿系感染及血尿發生率高。③雙J管上附著結石，可引起更嚴重的梗阻。因此需間隔6～8周頻繁換管。④輸尿管梗阻，置管失敗。

4.4.2.3 輸尿管鏡碎石取石術 輸尿管鏡碎石取石術對輸尿管結石療效顯著，應用于妊娠期輸尿管結石是安全有效的。其優點為:①創傷小。②術中視野清晰。③可以探查輸尿管內任何部位。④需放射線透視輔助。⑤減少結石的遺漏。⑥結石完全清除率高。其缺點為:①麻醉下可能影響對胎兒的發育。②容易導致輸尿管穿孔。近些年，輸尿管軟鏡在臨床上被廣泛應用。輸尿管鏡碎石取石術的禁忌證有:①多發結石。②＞1 cm的結石。③泌尿系統感染。

4.4.2.4 經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)PCNL因全身麻醉，術中體位改變，術后出血等因素均增加胎兒及母體的危險，因此在妊娠期泌尿系結石患者中不推薦使用。

4.4.2.5 體外沖擊波碎石(ESWL)ESWL因其能量波可能導致胎兒死亡而被禁用。

4.4.2.6 開放手術 全身麻醉以及手術后的各類并發癥，亦不推薦使用。

綜上所述，妊娠期泌尿系結石的診療與一般泌尿系結石大不相同，其主要目的在于將對母體及胎兒的危害減少到最小，因此在處理此類結石需結合泌尿外科及婦產科相關知識。建議在懷孕前進行泌尿系相關檢查，發現結石應在孕前處理以避免妊娠期泌尿系結對母體及胎兒帶來的危害。

［1］Resim S，Ekerbicer HC，Kiran G，et al.Are changes in urinary parameters during pregnancy clinically significant?Urol Res，2006，34:244-248.

［2］Parulkar BG，Hopkins TB，Wollin MR，et al.Renal colic during nancy:acaseforconservativetreatment.J Urol，1998，159:365-368.

［3］Stothers I，Lee LM.Renal colic in pregnancy.J Urol，1992，148:1383-1387.

［4］公茂娟，周玉勤，彭興麗.妊娠合并腎及輸尿管結石20例診治體會.山東醫藥，2003，43(12):14.

［5］史向民，李宋榮，鄭志濤，等.妊娠期腎絞痛48例臨床分析.湖北民族學院學報醫學版，2004，21(2):44-45.

［6］黃永勤，高慧娟.妊娠合并輸尿管結石56例診治分析.現代中西醫結合雜志，2004，13(6):774-775.