甲狀腺術后低鈣血癥78例臨床分析

申翊 譚介恒 凌文龍

低鈣血癥是甲狀腺手術后常見的并發癥之一，有關報道其發生率為1.7% ～68.9%［1］。臨床表現輕重不一，輕者僅有血清鈣低于2.2 mmol/L而無臨床癥狀，有的伴有手足或顏面部或口周麻木感、煩躁不安、情緒易激動等，重者有全身骨骼肌痙攣、四肢抽搐，甚至累及呼吸肌、心肌而導致生活質量下降甚至危及生命。為了解甲狀腺術后發生低鈣血癥的原因和防治方法，以降低術后低鈣血癥發生率，提高甲狀腺手術成功率，現收集2005年1月至2012年12月在柳州醫學高等專科學校第二附屬醫院因甲狀腺疾病行甲狀腺手術共3326例，其中術后發生低鈣血癥78例(2.35%)進行整理并進行回顧性分析，現將防治甲狀腺術后低鈣血癥體會分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組例其中女2459例，男867例。年齡17～76歲，平均(39.68±9.56)歲。結節性甲狀腺腫1696例，甲狀腺功能亢進516例，甲狀腺腺瘤397例，甲狀腺癌226例，結節性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進491例。3326例患者中初次手術者2974例，再次手術者352例。

1.2 手術方式 雙側腺體次全切除1089例，單側腺體全部加對側部分或次全切除1022例，單側腺體部分或峽部全切除656例，單側腺體全切除243例，雙側腺體全部切除229例，單側腺體次全切除87例。

1.3 臨床表現 將血清鈣值＜2.20 mmol/L視為低鈣血癥。分別于術前、術后6 h及術后第1、2、3天各檢測血清鈣一次，如果血清鈣未恢復到2.20 mmol/l則繼續監測血清鈣。78例患者中僅表現為血鈣＜2.20 mmol/L而無不適癥狀16例，49例表現為面部、口周或四肢麻木感，伴或不伴有針刺感，易激動、煩躁;12例低鈣較明顯，表現為手足抽搐、肌肉痙攣;1例比較嚴重而出現呼吸困難，經行氣管切開人工通氣而獲救。

2 結果

3326手術患者中共有78例發生低鈣血癥，總發生率2.35%，78例中雙側腺葉全部切除術26例，一側腺葉全切加對側次全切除或部分切除術25例，雙側腺葉次全切除23例，單側全切除術4例;兩次及以上手術36例。所以發生低鈣血癥患者中手術方式不同，發生率也有所不同，雙側腺葉全切術低鈣血癥發生率為11.35%(26/229)，一側腺葉全切加對側次全切除或對側部分切除發生率2.45%(25/1022)，雙側腺葉次全切除發生率為2.11%(23/1089)，單側腺體全切除1.65%(4/243)。兩次及以上手術發生率為10.23%(36/352)。從中可以看出:甲狀腺術后發生低鈣血癥的幾率與手術范圍、再次手術呈正相關。

3 討論

3.1 引起術后低鈣血癥的原因 甲狀腺手術后發生低鈣血癥原因是多方面的［2］，主要有以下幾方面:①手術范圍及手術次數從臨床分析可以看出手術范圍越大，手術時間越長，發生低鈣血癥機會越大;手術次數越多發生低鈣血癥幾率越大，所以手術方式及手術次數與低鈣血癥發生呈正相關。②手術引起甲狀旁腺血運受障礙在手術時特別是在處理甲狀腺背側及甲狀腺背側血管時如果發現有甲狀旁腺由黃褐色、棕紅色、棕黃色變為黑褐色，考慮有甲狀旁腺血運受障礙，可能是手術時牽拉導致血管受刺激而痙攣，血栓形成，甲狀旁腺缺血缺氧，從而引起甲狀旁腺功能障礙，血鈣降低引起低鈣血癥。③手術刺激引起降鈣素大量釋放入血，引起血鈣水平下降，同時甲狀旁腺激素下降，鈣磷代謝失衡引起低鈣血癥。④手術中誤切除甲狀旁腺手術中如果有誤切除，又不及時進行自體種植，就很容易引起低鈣血癥的發生。⑤腎功能不全如腎小管重吸收功能受損，對鈣離子重吸收障礙，腎排鈣增多，尿鈣增高，所以腎功能不全患者手術后更容易發生低鈣血癥。

3.2 術后發生低鈣血癥的預防及處理 ①術前對患者進行心理疏導，術中選擇合適的麻醉方式，術后充分鎮痛，以緩解患者緊張情緒，尤其是合并有甲狀腺功能亢進癥患者，穩定患者情緒至關重要，以降低患者手術應激反應，減低低鈣血癥發生率。②術后積極監測血鈣，血鎂、血磷等電解質，術后6 h及三天內每天各監測一次，術后第五及第七天再各監測一次，如出現血鈣低于2.20 mmol/l及時靜脈補充鈣劑，一般予10%葡萄糖酸鈣10～20 ml稀釋后靜脈注射或點滴1次/d，必要時每天2～3次直到血鈣達2.20 mmol/l后改口服補鈣加用維生素D劑以促進鈣吸收。如果血清鎂也低就應該同時補充鎂劑以免難以對抽蓄患者病情進行正確評估。另外，據有關研究顯示［3］:術后1周血磷水平是預測術后甲狀旁腺功能減退的獨立參數。如果出現血磷水平＞4.5 mg/dl，則考慮予替代治療，以免永久性低鈣血癥的發生。③術中注意保護甲狀旁腺術前術者應該對甲狀旁腺形態大小、正常的解剖位置有充分認識及辨別能力;盡量減少大范圍手術而采取甲狀腺囊內切除，盡量保留完整的甲狀腺背側被膜，如果不能保留則盡量確保1～3枚甲狀旁腺。為保護甲狀旁腺血運，盡量不結扎甲狀腺下動脈主干，如需結扎則盡量靠近頸總動脈結扎以保存甲狀旁腺供血之吻合支及下極動脈分支。④術中警惕異位甲狀旁腺可能性，注意觀察切除的甲狀腺組織，如切除的組織里懷疑含有甲狀旁腺，則將甲狀旁腺組織切成許多小碎塊后及時種植到自體胸肌或胸鎖乳突肌內。

［1］ WilsonRB，Ersk in eC，C rowe PJ．Hypomgnesemia and hypocalcemia after thyroidectomy:aprospective study．World J Surg，2000，24(6):722-726.

［2］ Quiros RM，Ding HG，GattusoP，et al．Intraop erative parathyroid horm one levels in thyroid surgery is predictive of postoperative hypoparathyroidism and need for vitam in D supplem entation．Am J Surg，2005，189(3):306-309.

［3］ 鮑黎陽，徐美春．甲狀腺術后低鈣血癥36例臨床分析．臨床醫學，2008，28(6):66-67.