灌注壓力變化對輸尿管鏡碎石的影響

宋文君 柳青 陳宏宇 張屹 胡國棟

隨著腔鏡技術的發展，輸尿管鏡碎石術（URL）因操作簡單，風險較小，恢復快等優勢，已成為目前治療上尿路結石的主要手段之一，并逐漸取代了傳統的開放手術[1-2]，成為治療輸尿管結石的首選方法，但在具體操作中，因結石位置，輸尿管不利條件等特定情況下，適當調整灌注壓力，有利手術進行，同時術中術后可能引起一定并發癥。2009年5月-2011年5月筆者所在醫院治療輸尿管結石168例，現將治療結果和經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組168例，男91例，女77例。年齡21～72歲，平均41.6歲。結石位于輸尿管上段31例，中下段137例；左側86例，右側76例，雙側6例，部分患者合并高血壓、糖尿病、冠心病。合并有明顯息肉嵌頓13例，輸尿管狹窄15例。160例均為首次采用輸尿管鏡下U-100激光或（和）EMS超聲吸附氣壓彈道碎石治療。有8例輸尿管結石沖入腎盂或無法進境而改經皮腎鏡碎石（PCNL）。

1.2 方法 使用連續硬脊膜外阻滯麻醉，腰麻或全麻方法，截石位，生理鹽水作灌注液，灌注壓為80～150 mm Hg。經尿道插入硬性輸尿管鏡（F 8-9.8），找到治療側輸尿管開口，經過操作通道插入安全導絲或F 4-5輸尿管導管至輸尿管內，在其引導下，用旋轉側入法進鏡，部分患者沿導絲側入境。進入輸尿管后緩慢推鏡至結石部位，觀察是否存在腫瘤、輸尿管息肉、輸尿管狹窄以及血管等并發癥，調整灌注泵水流量及壓力，盡量保持低流量、低灌注壓。擊碎結石至2 mm以下、部分下段輸尿管結石鉗取至膀胱內。取石后均放置D-J管引流2～8周。

2 結果

術中輸尿管入口處狹窄造成硬鏡置入困難7例，輸尿管各段狹窄而輸尿管鏡上行困難者8例，輸尿管炎性息肉包裹結石導致碎石困難者13例，通過提高灌注泵壓力或電凝鉤將狹窄段切開，輸尿管鏡順利上行至結石處，碎石成功，輸尿管扭曲成角導致輸尿管鏡上行困難者4例，術中因出血等原因視野欠清10例，提高灌注泵壓力后碎石治療。

168 例中150例原位碎石成功，成功率89%，將結石擊碎至2 mm以下，部分下段患者直接取出放入膀胱內。有8例輸尿管結石沖入腎盂或無法進境而改經皮腎鏡碎石。所有患者經過1～3個月的追蹤復查，結石均排凈。2例因結石遠端輸尿管狹窄閉鎖改為開放手術。6例輸尿管穿孔，均是由于結石嵌頓于輸尿管壁或手術初期動作過粗所造成，經放置D-J內引流管保守治療后治愈。其中患者術后發生腎絞痛6例，發熱29例，均對癥處理后緩解；腎被膜下血腫1例，3個月后吸收恢復。

3 討論

近年來，輸尿管鏡碎石術是治療輸尿管結石的第一線方法。它具有操作簡便、損傷小、術后恢復快、較高的清石率等優點，正越來越多地應用于臨床。資料顯示，輸尿管鏡取石的效果滿意，結石取凈率達到81%～94%，本組病例碎石成功率基本相符[3]。但碎石后并發癥也不容忽視，灌注壓力變化作為輸尿管碎石的一種影響因素，應很好的衡量其利弊關系。

國內外許多研究表明，生理狀況下腎盂內壓力約0.98 kPa（7.35 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），35 mm Hg以上的腎盂壓力會引起持續的腎盂靜脈及淋巴管逆流，當存在感染時，15～18 mm Hg的壓力即可造成逆流[4-5]。因此，在輸尿管鏡術中應盡量減小腎盂壓力，其主要的方法就是降低輸尿管鏡進水灌注壓力。低壓灌注下行輸尿管鏡碎石取石術在臨床上效果是公認的。潘建剛[6]在文獻中表明低壓灌注患者情況手術時間長，術后并發癥升高，在手術中也證實這觀點。推測低壓灌注可能引起輸尿管、腎盂順應性改變，滲透性及逆流增加所致。李江，王春歧等[7]采用普通輸液袋低壓灌注代替輸尿管液壓灌注泵，以脈沖推注液體能達到液壓擴張輸尿管的效果，簡化了手術，并且低壓灌注可避免結石上移和腎實質返流，減低并發癥。

在輸尿管鏡碎石術中，患者常常伴有輸尿管本身病變，如結石嵌頓、息肉包裹、狹窄等，為保持視野清晰、順利進境，在一定程度提高灌流壓力，提高手術成功率。本組病例中有輸尿管狹窄造成硬鏡置入困難例15例，輸尿管炎性息肉包裹結石導致碎石困難者13例，術中因出血等原因視野欠清10例，通過提高灌注壓而獲得手術成功。術中灌注泵進行灌注時，使腎盂壓力升高，造成腎盂“安全閥”打開，發生腎盂內尿液反流，包括腎盂-腎竇、腎盂-靜脈、腎盂-淋巴管、腎盂-腎小管反流[8]，導致腎盂壓力過高、結石上移，術后發熱，腎絞痛等不良后果。本組病例中，患者術后發生腎絞痛6例，發熱29例，與術中灌注壓力高及手術時間長相關，與相關資料相符[9]。1例出現腎被膜下血腫，考慮于患者高齡，合并糖尿病，且本身患者腎皮質菲薄、上段結石及高灌注壓有關[10]。因輸尿管自身條件，輸尿管上段結石等原因予以高壓灌注輸尿管碎石術治療，灌注壓力的大小以及灌注液使用量影多少與發生并發癥幾率二者成正比關系，同時腎盂壓力也取決于進境的高低，進境高灌流液排出不暢，腎盂接近于閉腔灌流，可使腎盂內壓接近灌注泵的設定壓力。為此，通過輸尿管鏡先置導絲，延其側進境，鏡體與導絲邊間隙會有利于引流，來減低腎盂壓力，即提高碎石成功率，降低并發癥。本組中，因出血等原因視野欠清10例，通關過高壓灌注，改善引流取得很好手術效果。有筆者比較低壓和高壓灌注，發現前者術后并發癥發生率顯著低于后者[11-12]，高壓灌注患者雖然術后短期出現并發癥略高于一般碎石患者，長期來看無明顯差異性，而且提高了手術成功率。低壓灌注下行輸尿管鏡碎石取石術在臨床上安全可行的。因病情原因術中不能一成不變的保持低壓灌流，在特定條件下高壓灌流能夠提高手術成功率，但應盡量減少灌注時間，可間斷性灌注等方法下，雖然對患者術后存在一定影響，總體來講，掌握好適應證情況，高壓灌流對輸尿管鏡碎石也是有利的。

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