基層醫院腹部閉合性損傷中小腸破裂40例診治體會

強澤好 石秀全 郭鵬 呂乃昌

隨著農業機械化和交通運輸業的發展，意外傷害所致腹部外傷病例逐年增多，腹部閉合性損傷中，合并小腸損傷較常見，但基層醫院條件有限，早期診斷率較低，易漏診，不利于患者預后。為進一步提高其診治水平，減少術后并發癥，降低死亡率，本文回顧總結本院2008年1月-2012年8月間閉合性小腸損傷40例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男35例，女5例，年齡12～78歲，平均51歲。40例均有明確腹部外傷史，其中撞擊傷墜落傷21例，車禍傷11例，擠壓傷3例，嵌頓疝手法復位傷5例。所有患者都有腹痛的臨床表現，29例患者的腹痛表現劇烈，19例患者出現嘔吐、惡心的臨床表現，36例患者有腹膜刺激征表現，患者在24 h中出現發熱、腹脹表現的患者有5例。進行X線檢查有膈下游離氣體表現的患者有20例，進行腹部穿刺檢查陽性表現的患者有33例。8例合并失血性休克，4例中毒性休克，進行B超檢查結果顯示為腹腔內積液影像表現的患者有22例。

1.2 治療方法 本組均行手術治療，自受傷到手術時間為2 h～5 d，其中13例超過24 h。術中探查情況：近段空腸與回腸末段破裂31例，小腸破裂1處25例，2處以上17例，合并腸系膜血管損傷5例。合并腹部其他臟器損傷15例。手術方式：依損傷情況不同選擇不同手術方式，其中單純修補術27例，腸部分切除吻合術13例。

2 結果

本組40例，治愈38例，含2例術后轉入上級醫院隨訪治愈，死亡2例，1例死亡原因為擠壓傷合并多臟器外傷，術后導致感染性休克，多器官功能不全等。1例死亡原因為年齡大，一般情況差，穿孔時間長，轉入筆者所在醫院時已達5 d，術后感染性休克，多器官功能衰竭死亡。手術后并發癥：腸瘺1例，腹腔感染1例，腸粘連1例，切口感染6例，均經治療痊愈。

3 討論

3.1 閉合性小腸損傷的診斷 收治腹部閉合性損傷患者，應警惕是否合并有小腸損傷，入院后密切觀察腹痛變化，勤進行腹部查體，慎用鎮痛藥物，以免漏診而延誤病情。其診斷應結合受傷部位、臨床表現、腹部立位X線檢查及腹腔穿刺等綜合分析[1]。早期診斷，是提高腹部閉合性損傷合并小腸損傷治療效果的關鍵。腹腔穿刺術，簡單易行，易于掌握，能快速提供診斷依據，在一定程度上可免除不必要的輔助檢查，尤其是夜間急診，同時也可減輕患者負擔，尤其適用于基層醫院。可根據病情多次、多點、多人穿刺。穿刺抽出之液體應常規鏡檢，以明確穿刺液之性質，幫助判斷損傷部位[2]。腹腔穿刺方法：（1）術前準備：詳細詢問病史，體格檢查，可以根據情況做B超檢查以了解腹腔內有無積液；術前測血壓、呼吸、脈搏，排空尿液，休克患者留置導尿。（2）操作方法：①穿刺點可根據具體情況，選用左、右下腹，左、右肋緣下或左、右、中腹部，但以左下腹為多見，應避開腫大的肝脾及充盈的膀胱，且穿刺必須在腹直肌外側，以免損傷腹壁血管；②穿刺針宜選用10 ml注射器，進入腹腔后緩緩抽吸，因大負壓抽吸易致網膜或腸管堵塞。抽吸的同時緩緩提拔穿刺針或改變穿刺斜面的方向，這樣更能得到陽性結果。一次穿刺不成功時應將針頭退至皮下再改其他方向穿刺。③穿刺時可注入少量生理鹽水1O～30 ml，待片刻后傾斜體位抽吸。如1次抽吸無結果，應改變穿刺部位，以及觀察一段時間再穿刺，經反復穿刺抽吸仍無結果。則可視為陰性。④術中囑患者盡量不咳嗽，以免刺傷內臟。腹部立位X線見膈下游離氣體是診斷空腔臟器破裂的可靠證據之一[3]，但由于小腸內容物較多，氣體較少，損傷后炎性水腫、小腸破口黏膜外翻、腸內容物堵塞，可使小腸裂口很快封閉，腹部立位X線有一定陰性率，本組16例50%陰性，其中1例患者傷后2、4 h腹部立位X線均陰性，24 h后腹痛加劇，伴發熱、腹脹，再次X線示膈下游離氣體。故對腹部立位X線陰性者不能排除小腸破裂的可能，應動態觀察腹痛變化，必要時可經胃腸減壓管注入少量空氣后再行攝片，以提高腹部X線膈下游離氣體的陽性率，避免延誤治療。

3.2 治療方法 一經確診應盡及時行剖腹探查手術，根據術中情況確定具體術式，可行單純修補術、腸切除吻合術、腸造瘺術。術中應有順序地檢查，自十二指腸開始，查至直腸；尤應注意系膜側隱蔽性小穿孔，避免遺漏。手術要遵照簡單、快速、細致、有效、先止血后修補的原則進行。術中注意保溫，應用40～45 ℃溫鹽水沖洗，常規放置腹腔引流管，并使用術爾泰等預防術后腸粘連，術后常規置胃腸減壓管，減輕術后腹脹，術后加強護理宣教鼓勵早期下床活動，以促進腸道蠕動功能之恢復。如同時針刺足三里、內關、天樞等穴等，或口服及胃管注入四磨湯、復方大承氣湯等，亦可促進腸蠕動恢復及排氣排便，從而起到防止腸粘連的作用。

[1]金凌應，胡鍋斌，周水生，等.小腸外科學[M].北京：中國科學技術出版社，1994：191-193.

[2]邱成富，陳廷昊.應用腹腔穿刺診斷急腹癥的體會[J].臨床外科雜志，2003，9（2）：124-125.

[3]魏明.外傷性小腸損傷54例分析[J].臨床外科雜志，200l，7（10）：235-236.