微穿刺造瘺經皮鏡取石術治療復雜性腎結石的探討

和霽篁 楊福鵬 和漢青

云南省麗江市人民醫院泌尿外科,云南麗江674100

2008年1月-2010年2月,該院微穿刺造瘺經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石128例,為探討微穿刺造瘺經皮腎鏡取石碎石術治療復雜性腎結石的有效方法,療效滿意,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組128例,男例86,女42例,年齡(43±27)歲.128例均為腎多發結石,單腎結石83例,雙腎結石45例,其中鹿角形結石42例,完全性鹿角狀結石6例,并發輸尿管結石34例,術前經KUB加IVP和B超或者CT檢查,結石直徑為1.7～5.2 cm,結石平均大小為2.5 cmX1.8 cm,伴腎重度積水54例,膿腎9例,孤立腎或對側腎功能喪失2例,合并腎功能不全氮質血癥12例,有腎開放手術史18例.并發糖尿病5例,高血壓11例.

1.2 設備及器械

德國Wolf 8/9.8Fr輸尿管硬鏡,德國Wolf攝像監視系統,液壓關注泵,瑞士EMSⅡ氣壓彈道碎石機,科醫人鈥激光碎石機,國產C臂X線機,腎穿刺針,F8～18筋膜擴張鞘.

1.3 治療方法

全部病例采用硬膜外麻醉,腎重度積水或膿腎合并有腎功能不全須一期先進行腎穿刺造瘺引流,腎穿刺造瘺術在局麻下進行.合并輸尿管結石的病例先采用截石位,插輸尿管鏡入患側輸尿中下段輸尿管結石予以取出,上段結石用氣壓彈道碎石,不強求取出結石,留置5F輸尿管導管.不合并輸尿管結石的病例直接留置輸尿管導管入患側腎盂,備腎穿刺時建立人工腎積水,引導穿刺入路所用.再改為俯臥位,墊高腹部,助手由輸尿管導管注入20～40 mL優維顯作輸尿管逆行造影顯示腎盂及腎盞,并結合CT,KUB,IVP,選擇腎穿刺入路和目標腎盞.在C臂X線的引導下,于12肋下腋后線與肩胛下線之間或腋后線11肋下,以30～60°穿刺目標腎盞,確定穿刺針進入腎集合系統后置入導絲,固定導絲,作0.7～1.1 cm的切口.用筋膜擴張鞘順導絲逐漸擴張通道,由8～18F,置入相應的外鞘.由外鞘入鏡,觀察結石,腎盂,輸尿管情況,留置固定好安全導絲,先用氣壓彈道碎石將較大的結石擊碎,再用超聲碎石系統將結石粉碎并清除.檢查各腎盞、腎盂及輸尿管上段無結石,順行置入F5～7雙J管,留置腎造瘺管,退鏡.若術中出血較多時,應及時中止手術,留置入與通道相應的造瘺管,5～7 d后二期手術.術后3 d復查KUB觀察有無殘余結石,及殘余結石的大小,數目,位置.殘余結石直徑0.5<1.0 cm,行ESWL,結石直徑>1.0 cm,5 d后行二期手術.無需二期手術者6 d后拔出腎造瘺管.

2 結果

128例(83側)患者全部治愈,單通道取石90側,雙通道取石38側,8例殘余少許腎盞內小結石(0.5 cm),不影響腎功能.平均住院時間11 d.大出血4例,遲發性16 d后出血1例,經輸血對癥治療無效,行高選擇性腎動脈栓塞止血成功.全部患者術后2～4 d復查KUB,一期結石清除94例,二期手術34例,2例留置腎造瘺管4周后第三次取石.128例患者無胸膜損傷、血氣胸、腹腔臟器損傷.術后并發尿源性膿毒血癥4例.

3 討論

該區是南方高原地區,由于地理氣候環境和長期高鹽飲食的原因,鹿角形腎結石發生比例高,雙腎結石比較常見.復雜性腎結石的治療一直是泌尿外科棘手的課題之一,開放手術創傷大,對腎功能影響大.該院3年來實施128余例復雜性腎結石微創手術,并發癥少,無死亡病例.通過回顧性分析,該院對基層醫院開展復雜性腎結石微創手術治療體會如下:①術前認真讀KUB及雙腎CT片.雙腎CT對手術影響極大,必不可少,雙腎CT可以幫助判斷結石在腎盞的部位,腎積水的程度、腎周臟器(結腸、肝臟、脾臟)的位置關系;幫助判斷穿刺的部位、方向、深度,避免腎周臟器組織的損傷.②對術前存在腎盂重度積水和腎盂積膿的病例,術前需行腎造瘺引流,并行穿刺液細菌培養及藥敏檢查,對細菌培養陽性病例,術前應用抗生素治療.結石和感染是伴生的,腎積水的程度和細菌培養陽性率成正相關關系,在感染未得到有效控制的情況下,貿然進行MPCNL會造成腎盂內細菌直接進入血液,從而導致尿源性膿毒血癥,極易發展成感染性休克[1].③皮-腎通道建立是MPCNL手術成功的關鍵,對復雜性腎結石的MPCL以X線透視為首選,C臂X線定位的準確性要優于B超引導定位穿刺,術前患側輸尿管逆行插管,穿刺時逆行腎盂造影可顯示腎盞情況,能幫助術者準確選擇目標腎盞,避開腎柱損傷、減少出血,提高通道擴張、建立的成功率,需建立多通道取石的病例,此優勢更見明顯[2].④對于復雜性腎結石MPCNL手術時間應控制在2h以內,手術時間過長,在術中持續高壓生理鹽水灌注下,容易造成術中低體溫,并且由于腎內高壓,腎內細菌、炎性代謝產物容易逆行進入血液,造成尿源性菌血癥、SIRS,甚至發生尿膿毒血癥、感染性休克.應用鈥激光碎石,不僅能保持視野清晰、進水通道通暢,碎石效率高,能提高手術效率,減少手術時間,較其它碎石方法有較多優勢[3].⑤對完全性鹿角狀結石及多腎盞結石的病例,應建立多通道取石,通道數量不宜超過三個.多通道取石不僅能減少因碎石、取石時腎鏡過度擺動所致的腎皮質撕裂出血,而且可形成腎盂內沖洗通道水循環,提高碎石的排出效率,減輕腎盂灌注壓力,減少水的重吸收和腎內細菌、炎性代謝產物進入血液,減少術后并發SIRS機率.⑥術中應始終留置安全導絲,避免手術時通達丟失,一旦發生通道丟失,不僅重新尋找困難,而且會造成腎皮質出血、并發腎周血腫.術畢放置腎造瘺管以用氣囊型腎盂引流管為宜,如遇腎皮質通道出血時,可用氣囊壓迫通道,使出血減少.⑦復雜性鹿角結石、多發性腎盞結石不易徹底取盡,結石殘留在術前是無法預料的,對于復雜性腎結石,術前要充分告知患者取石目的在于解除梗阻,降低結石對腎臟功能的損害,對無意義的殘余結石是可以接受的.

綜上所說,只要掌握好方掌握好方法,MPCNL是治療復雜性腎結石的有效安全的有效方法,適合推廣應用.

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[2]李遜,曾國華,袁堅,等.腎穿刺腎鏡取石術.治療上尿路結石(20年經驗)[J].北京大學學報醫學版,2005(6):124-126

[3]那彥群,葉章群,孫光,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2011:218-219.