芻議學(xué)習(xí)新生兒窒息復(fù)蘇

姚惠梅

云南省臨滄市滄源縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南臨滄 677400

新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。為了有效提高新生兒窒息的搶救成功率，盡可能避免和減少并發(fā)癥，現(xiàn)對該院婦產(chǎn)科2010年9月份住院新生兒116例進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

該院婦產(chǎn)科2010年9月份住院病人總數(shù)116例，有高危新生兒12例，均為低體重兒窒息。早產(chǎn)兒4例，極低體重兒1例，經(jīng)過復(fù)蘇搶救好轉(zhuǎn)10例，轉(zhuǎn)內(nèi)兒科2例。現(xiàn)談?wù)勗撛盒律鷥褐舷?fù)蘇的過程及體會。

2 評估

大約10%新生兒出生時需要幫助才能開始呼吸、大約1%需要強(qiáng)有力的復(fù)蘇措施。盡管大多數(shù)新生兒在完成由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變時不需要干預(yù)，但因為出生數(shù)量很大，仍有相當(dāng)數(shù)量的新生兒需要某種程度的復(fù)蘇。從而要求產(chǎn)科醫(yī)生助產(chǎn)師、護(hù)士必須具備初步復(fù)蘇能力。

新生兒出生后是否需要復(fù)蘇取取決于以下四項快速評估：①是否足月；②羊水是否胎糞污染；③有無呼吸及哭聲；④肌張力好嗎；

假如以上四項回答為“是”，嬰兒不需要復(fù)蘇并應(yīng)留在母親身邊給予擦干直接放在母親胸前及用干布或毛巾覆蓋以保持體溫，觀察呼吸活動及膚色。

假如以上任何一項的回答是“否”，應(yīng)接受以下四項中的一項或多項復(fù)蘇，在窒息搶救過程中應(yīng)遵循著名的ABCDE的方案進(jìn)行：A、初步復(fù)蘇（保溫，擺正體位，通暢氣道，擦干，刺激，重新擺正體位）。B、人工呼吸。C、胸外按壓。D、給腎上腺素和（或）擴(kuò)容。E、護(hù)理及生命支持。

是否由以上一個步驟轉(zhuǎn)入另一步驟取決于以下3個重要生命體征：呼吸、心率和膚色。在30 s內(nèi)完成每1個步驟，再評估及決定是否進(jìn)入下一操作步驟。

3 復(fù)蘇的準(zhǔn)備

對于成功的新生兒復(fù)蘇，預(yù)先判斷、充分準(zhǔn)備、正確評估及迅速啟動支持是關(guān)鍵。每次分娩必須有至少1名專門負(fù)責(zé)新生兒的人員在場，此人必須掌握初步復(fù)蘇，正壓人呼吸及胸外按壓技術(shù)。此外，還需要1名能立即到位，并熟練掌握氣管插管及給藥等技能的醫(yī)師，來幫助完成復(fù)蘇過程。

認(rèn)識引起新生兒窒息的高危因素：大多數(shù)需要復(fù)蘇的新生兒在生前是能辨別的，對高危分娩有可能需要復(fù)蘇者須做好人員及復(fù)蘇設(shè)備的準(zhǔn)備工作。如估計是早產(chǎn)（＜37周），要進(jìn)行特別的準(zhǔn)備。因早產(chǎn)兒肺不成熟，通氣困難，并易被正壓人工呼吸損傷。早產(chǎn)兒顱腦血管不成熟，容易出血，早產(chǎn)兒皮膚薄且體表面積大易于丟失熱量，易感染及發(fā)生低血容量性休克。

母體血氧含量不足、高熱心臟病、重度貧血、妊高征、慢性高血壓、羊水過多、多胎妊娠、胎盤早剝、臍帶過長、過短、打結(jié)、產(chǎn)力異常、母親吸食嗎啡、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等均可引起新生兒窒息。

3.1 初步復(fù)蘇

初步復(fù)蘇開始首先要將新生兒放在輻射熱源下保溫，頭在“鼻吸氣位”使氣道通暢，用吸球或吸痰管清理氣道，擦干及刺激呼吸。

3.2 體溫控制

保暖保暖貫穿于整個治療護(hù)理過程中，最好是把患兒放在遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定之后放暖箱中保暖或者熱水袋保暖，熱水袋溫度低于50℃，再用多層毛巾包裹讓熱水袋不接觸肢體。認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。

極低出生體重（＜1 500g）的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施去減少熱量丟失仍會發(fā)生低溫。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行溫箱保暖，如無溫箱可用可溫的床墊增加環(huán)境溫度，使嬰兒皮膚貼近母親皮膚，并用毛毯覆蓋等，并密切監(jiān)護(hù)溫度，以免發(fā)生溫度過高，引起皮膚燙傷。

3.3 清除氣道內(nèi)的胎糞

分娩前、分娩時或復(fù)蘇時的胎糞吸入可引起嚴(yán)重的吸入性肺炎。采用的方法是胎兒頭娩出后肩娩出前，即對其氣道進(jìn)行吸引（分娩前吸引），可減少吸入綜合征的發(fā)生。“無活力”的新生兒生后即刻氣管插管吸引胎糞。

3.4 30 s評估

快速評估和初步復(fù)蘇后，進(jìn)一步的復(fù)蘇努力根據(jù)同時評估患兒的呼吸、心率和膚色。在初步復(fù)蘇后，通常新生兒能夠建立規(guī)律的呼吸并改善患兒的皮膚顏色及及維持心率＞100次/min。喘息性呼吸或呼吸暫停患兒需要人工呼吸。心率增加或減少也是患兒也是患兒改善或惡化的證據(jù)。

新生兒正常出生后無窒息、無紫紺則不需吸氧，但已經(jīng)證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個逐漸的過程，健康足月新生兒出生后要花10min才能達(dá)到動脈導(dǎo)管前氧飽和度＞95%。而需經(jīng)近1 h達(dá)到動脈導(dǎo)管后氧飽和度＞95%。中心性紫紺表現(xiàn)為面、軀干和粘膜紫紺。周圍性紫紺（僅手足紫紺）在出生時通常是正常的，不代表缺氧，而是由于其它原因如寒冷所致。蒼白或花斑常是心排出量減少、嚴(yán)重貧血、低血容量、低體溫或酸中毒所致。

3.5 給氧

在初步復(fù)蘇后臨床醫(yī)師要注意過度用氧引起的潛在氧損傷，尤其是對早產(chǎn)兒。通過脈搏氧飽和度儀來指導(dǎo)給予不同濃度的氧，能夠更快地達(dá)到正常氧合水平。當(dāng)新生兒呼吸較好但是中心性紫紺時可常壓給氧，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇處理還得用100%氧。假如在正壓人呼吸時無100%氧源可用，可考慮用空氣。

在復(fù)蘇時，要以40～60次／min的頻率進(jìn)行復(fù)蘇囊加壓供氧，前幾次壓力較高為30～40 cmH2O，后面維持20 cmH2O，以胸部輕度起伏即行,呼吸比1∶2。在放面罩時應(yīng)注意面罩和面部之間的密閉性和有效性，但為防止皮膚損傷，不能蓋住眼睛或超越頦部。

3.6 胸外按壓

100 %氧正壓人工呼吸30 s后，心率仍＜60次/min。因為正壓人工呼吸是最有效的新生兒復(fù)蘇的手段及胸外按壓可能會對抗有效的通氣，因此在胸外按壓前首先要保證正壓人工呼吸有效的進(jìn)行。應(yīng)在胸骨體下1/3處以100次/min以上的頻率進(jìn)行胸外按壓，按壓深度1.5～2 cm。心臟按壓與人工通氣頻率比為3∶1。

3.7 藥物

在新生兒復(fù)蘇中很少用藥，但是在足夠的100%氧正壓人工呼吸和胸外按壓后心率仍＜60次/min，應(yīng)給腎上腺素或擴(kuò)容或二者皆給。

如給予納絡(luò)酮，則首先給予人工呼吸以恢復(fù)患兒的心率和膚色，首選靜脈或肌注。推薦劑量為0.1mg/kg，吸毒母親的嬰兒不給納絡(luò)酮，避免發(fā)生新生兒驚厥。

3.8 復(fù)蘇后的護(hù)理

接受復(fù)蘇的新生兒在生命體征恢復(fù)正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應(yīng)繼續(xù)或轉(zhuǎn)移另一環(huán)境給予密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理來維持血糖的正常水平，避免高溫。

整個復(fù)蘇搶救過程配合要求快速、準(zhǔn)確、熟練。

復(fù)蘇成功后，護(hù)士應(yīng)對病情變化進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，如有無驚厥、尖叫、凝視及肌張力變化等腦受損的表現(xiàn)；有無青紫，呼吸頻率及節(jié)律的變化。另外，還要及時清除口腔分泌物，以保持呼吸道通暢，并注意保暖，詳細(xì)記錄出入量，對家長做好健康指導(dǎo)工作。

4 體會

在復(fù)蘇搶救過程中，為防止胎兒在宮內(nèi)或者分娩過程中發(fā)生缺氧、缺血導(dǎo)致的窒息，最主要是做好新生兒呼吸的管理，保持呼吸道暢通是關(guān)鍵。每操作一步的同時，都要評估患兒的呼吸、心率、膚色，以決定下一步操作。整個復(fù)蘇過程為降低窒息嬰兒死亡率和減少后遺癥的發(fā)生，要求及時、快捷、有效，分秒必爭，盡可能在5min內(nèi)改善Apgar評分。

[1]美國兒科學(xué)會，美國心臟學(xué)會.新生兒窒息復(fù)蘇教材（中譯本）[M].4版.衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司，2003：1-22.

[2]石樹中.盡快普及新生兒新法復(fù)蘇為降低兒童死亡率而奮斗[J].新生兒科雜志，1997（12）：1-2.

[3]虞人杰.新生兒窒息復(fù)蘇存在問題及防治對策[J].臨床兒科雜志，2002（8）：451-453.