低溫等離子手術治療會厭囊腫116例臨床分析

趙春紅 李玉杰

會厭囊腫為耳鼻咽喉科的常見病，其主要癥狀為咽喉異物感、阻塞感，偶有刺激性咳嗽，嚴重時可有呼吸困難，部分并發感染時感局部疼痛不適。主要治療方式為手術切除。我科2009年8月至2011年12月開展支撐喉鏡下低溫等離子射頻治療會厭囊腫116例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 116例患者中，男51例，女65例，年齡18～74歲，平均42.6歲;病史1個月至10年，主要癥狀為咽異物感和吞咽不適感，3例并發感染者感局部疼痛不適，1例呼吸困難;囊腫位于會厭舌面48例，會厭谷39例，舌會厭外側襞29;單發囊腫79例，多發囊腫37例。囊腫大小為0.4 cm×0.5 cm×0.5 cm～3.5 cm×3 cm×3 cm。大多呈半球形，表面光滑，半透明，色淡黃，基底較廣。較大者可發現有細小血管縱橫其表面。患者均伴有舌根淋巴組織增生，未出現聲嘶、喉阻塞或窒息等癥狀。

1.2 術前檢查 患者均做耳鼻咽喉科常規檢查、纖維喉鏡檢查及喉部MRI檢查，明確診斷，并了解囊腫與周圍組織的關系，以決定手術范圍。

1.3 手術方法 經口氣管插管全身麻醉，經支撐喉鏡充分暴露舌根會厭區，盡量顯示囊腫與周圍組織的關系，固定支撐喉鏡。采用Evac70號刀頭，3檔止血，7檔消融。直接喉鉗提起囊腫凸起的囊壁，沿囊腫根部，用刀頭將其與周圍組織消融分離，完整切除，有滲血隨時改止血檔止血，若出血較多，用腎上腺素小紗條壓迫創面數次即可，必要時雙極電凝止血。根據術前矢狀位MRI顯示囊腫根部的深度，徹底切除，防止術后復發。術畢用生物蛋白海綿局部涂布創面，術后清醒后即可拔管，若手術創面較大，術區腫脹明顯，可戴管到第2天再拔氣管插管。全身應用糖皮質激素3 d、抗生素5 d，并輔以糖皮質激素局部霧化吸入。

2 結果

術后患者咽喉異物感、阻塞感消失。創面偽膜生長良好，1周左右正常進食。術后病理示囊腫或者囊腫并發感染。隨訪6～12個月癥狀消失，黏膜光滑，無會厭軟骨缺損及變形，未見復發。

1例術后2 h出血，當時氣管插管未拔，鮮血從口角流出，麻醉喉鏡下可見創面滲血，雙極電凝妥善止血。4例患者出現術后舌根麻木，1周后緩解。術后疼痛輕微，僅吞咽時稍有不適;無呼吸困難、發熱、嗆咳及創面感染等并發癥。

3 討論

會厭囊腫發生于會厭舌面黏膜內。患者因咽喉異物感就診占大多數，由于咽喉的慢性炎癥、機械刺激或者食物的不良刺激引起會厭黏膜黏液腺管阻塞，黏液潴留而形成囊腫。囊腫內有黏稠的黃色液體或者灰白色的干酪樣物，囊腫可刺激咽喉感覺神經引起異物感，其癥狀與囊腫的位置、大小、局部敏感性有關。隨著囊腫的增大，有些可以阻塞喉腔，引起呼吸困難，如果并發感染，則形成膿囊腫，引起局部疼痛或發熱不適。本組有1例患者囊腫巨大阻塞喉腔，Ⅱ度呼吸困難，手術時麻醉插管困難，先在局麻下行氣管切開，然后經切口氣管插管全身麻醉后再手術。

傳統治療會厭囊腫的手術方法是在間接喉鏡或直達喉鏡下單純咬除囊腫上面的囊壁，但對近軟骨及周邊的囊壁往往不能去除，因此術后復發率高，有作者報道復發率為25%[1]。同時，患者在表面麻醉下手術咽反射敏感時，難以配合，效果欠佳。如果囊腫位于舌會厭外側襞，該處小血管豐富，容易出血，表面麻醉下止血效果不肯定。

等離子射頻治療技術是一項微創的新技術。是利用雙極射頻產生的能量，在低溫下(40℃ ～70℃)打開細胞分子結合鍵，使靶組織中的細胞分解為碳水化合物和氧化物，造成組織凝固性壞死，在低溫下形成切割和消融的效果，避免了周圍組織的熱損傷 ，等離子射頻消融系統集切割、止血、消融、沖洗及吸引于一體，基本不出血，明顯縮短了手術時間，減少了周圍組織的損傷，會厭黏膜腫脹輕微，手術操作精細，避免損傷會厭軟骨。本組患者術后反應輕微，僅吞咽時稍有疼痛不適，且支撐喉鏡使軟腭組織局部受壓，出現黏膜下淤血也會加重術后疼痛的程度，置入支撐喉鏡時一定動作輕柔，避免損失周圍組織。會厭、舌根等部位黏膜疏松，極易發生水腫，導致喉阻塞，喉部黏膜下神經豐富，手術刺激也可引起喉痙攣，因此，應高度警惕呼吸道梗阻及窒息。本組116例患者均未出現呼吸困難，可能與等離子消融技術操作精細、術中出血少、手術時間短從而對周圍組織損傷小致會厭腫脹不明顯以及術后應用激素、減輕水腫有關。

術后出血是舌根會厭區囊腫等離子低溫消融術后的嚴重并發癥[4-6]，分為原發性出血和繼發性出血。原發性出血見于術后24 h，多為術中止血不徹底或組織損傷較多所致。繼發性出血多發生于術后3～5 d，可能與創面偽膜脫落有關。本組1例術后出血為原發性出血，該患者囊腫基地廣，手術創面大且靠近舌會厭外側襞，血供豐富，全麻清醒后患者煩躁、刺激性咳嗽明顯致創面活動性滲血，因術中考慮到創面大術后未拔除氣管插管，得以及時妥善應用雙極電凝止血，避免了大量出血涌入氣管致窒息的風險。為預防其發生，關鍵是在術中止血要徹底，盡可能減少對周圍組織的損傷，術后均常規給予抗炎、止血治療，預防因手術創面感染導致的出血，且對于術中創面損傷大的患者延期拔除氣管插管能避免窒息等嚴重并發癥的發生。

我們采用全麻支撐喉鏡下低溫等離子會厭囊腫切除手術體會如下:①全麻下手術，患者無痛苦，防止囊液流出時誤吸入呼吸道，對組織損傷小，有利于術者精確操作。②低溫等離子消融操作精細且切割深度較淺，對周圍正常組織損傷小，術后反應輕，既保證了徹底去除囊壁，又可有效的防止會厭軟骨缺損或會厭水腫的發生，術后無需行氣管切開術。③低溫等離子消融系統消融止血同步進行，術中出血少、手術時間短，若遇較多出血可用腎上腺素小紗條壓迫創面，必要時電凝止血，注意應用電凝時功率不可過大，注意避免會厭軟骨的損傷。④術中止血要徹底，并創面涂布生物蛋白海綿，能起到局部抗炎止血、潤滑及生物屏障作用。⑤術前準備要充分，尤其是心臟功能的檢查，預防導入支撐喉鏡時誘發喉返神經的迷走神經反射導致心率下降，心跳驟停。⑥對于大的邊界不清的囊腫可先在中央用吸引器擊穿囊壁并抽吸部分囊液后顯示部分會厭游離緣，再沿邊界小心剝離切除，預防損傷或者會厭缺失。⑦術前需認真檢查，排除血管瘤及異位甲狀腺的可能。⑧術后抗炎、激素及霧化吸入治療，避免術后會厭水腫致窒息，術中損傷大、水腫明顯或出血較多的患者建議延期拔除氣管插管，避免嚴重并發癥的發生。

本組患者術后癥狀改善滿意，無嚴重并發癥的發生，且隨訪6～12個月無復發，會厭舌面根部位置深在，顯露困難;血管豐富，術中出血較多，甚至是“災難性出血”;腔內手術操作困難;舌根、會厭術后水腫容易引起窒息[7]，低溫等離子消融較傳統的微波、激光以及單極電凝更具有保護黏膜、減少手術時間、減輕術后疼痛等優點，是會厭囊腫理想的治療手段。

[1]盧慶虹，孟昭和.Nd-YAG激光與傳統手術治療會厭囊腫的療效比較.應用激光，2001，21(3):207-208.

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[4]何中揚，龐淑馨，零興勤，等.間接喉鏡下射頻治療會厭囊腫39例報告.中國內鏡雜志，2006，11(5):544-545.

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[6]倪海峰，徐志文，蔡紅武，等.CO2激光顯微鏡手術治療會厭囊腫.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(1):56-56.

[7]李五一.舌后會厭區病變的手術治療.中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2008，23(1):76-77.