克氏針鎖定板聯合應用治療跟骨粉碎性骨折

于泉 李新鋼 王玉玲

隨著交通事故及高處墜落傷的增加，跟骨骨折多呈粉碎性，以往保守治療療效欠佳。我院2006年5月至2011年8月采克氏針鎖定板聯合應用治療粉碎性跟骨骨折，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，其中男31例，女14例;年齡23～62歲，平均33.5歲。單側41例，雙側4例，共49個跟骨骨折。伴有胸腰椎骨折者9例，對側pilon骨折5例。受傷原因：高空墜落傷37例，車禍傷8例。手術時間為傷后7～10 d。術前均行跟骨側位、軸位X線攝片及CT檢查，骨折均波及距下關節面，距下關節塌陷明顯，距下關節關系改變。按Sanders分類，其中Ⅲ型42例，Ⅳ型3例。跟骨X線片顯示Bohlers角減少15°～60°。

1.2 手術方法 本組患者采用外側擴大“L”形切口，切口起自外踝尖的后方約2 cm處，于跟腱前側縱行向下至足背與足底皮膚交界處弧形折向前，水平延伸至第5跖骨基底后上方約1 cm處。手術行骨膜下銳性分離，將包含腓骨肌腱、腓腸神經在內的整個外側皮瓣掀起，采用“不接觸”技術保護皮瓣，減少皮緣壞死。顯露跟骨的外側壁、前外側骨塊、距下關節面和跟骰關節面。復位時，根據術前CT上跟骨骨折的骨塊移位類型，首先以載距突為中心，對合后關節面，用克氏針固定直接固定跟骨后關節面。然后對合跟骨前部骨折，恢復跟骨前部的形態后，取髂骨或異體骨置于塌陷關節面下，維持關節面的穩定，同時將植骨塊置于跟骨內部缺損處，最后恢復外側壁的完整性。然后用C型臂透視踝關節正側位及Bohlers角位，確認跟骨的高度、寬度，長度及關節面恢復情況。上鎖定鈦板固定跟骨，術中根據骨折的位置不同剪掉部分鎖定孔，達到跟骨前部-載距突-跟骨結節這3個基本點的可靠固定。

1.3 術后處理 抬高患肢并鼓勵患者做足趾關節活動。常規應用抗生素預防感染。克氏針于術后2～4周拔除，逐步加強踝關節活動。定期攝X線片復查，通常在X線片顯示骨折開始愈合后(12～14)周即囑患者逐步負重。

2 結果

本組患者術后切口大部分愈合良好，少部分出現皮緣變黑，未影響愈合。1例術后半年出現切口裂開，查細菌培養陰性，經清創取出內固定后創口愈合。骨折均于3～5月內愈合。療效評價參照Maryland足部評分系統。優：無疼痛及行走正常，恢復原來工作，90～100分。良：行走基本正常，可有輕度的行走痛，但能恢復原來工作，75～89分。可：跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有明顯的行走痛和輕微跛行，體力勞動者需改變工種，50～74分。差：＜50分。本組患者經1～3 y(平均1.3y)隨訪，療效優12例，良27例，可5例，差1例，優良率86.6%。

3 討論

跟骨骨折的治療關鍵是最大限度恢復跟骨解剖形態包括高度、寬度和關節面平整，尤其是后距下關節的解剖復位。要使患肢恢復良好的功能，必須盡可能使骨折獲得解剖復位和穩定的內固定。因粉碎骨折，需要克氏針固定骨折斷端，有必要可穿過距下關節及跟骰關節，于術后2～4周拔出，對關節軟骨及關節活動影響很小，卻對固定骨折作用很大。鎖定接骨板遵循外固定的生物力學原則，通過建立成角穩定界面，不依賴接骨板與骨骼間的摩擦力。這種穩定結構使鎖定螺絲的抗拔出強度要遠高于普通接骨板。Bohlers角的大小是預示后期并發癥的重要指標。應用鎖定接骨板術后此角度丟失率低，意味著鎖定接骨板在維持跟骨的形態方面較普通接骨板有明顯優勢。

跟骨粉碎骨折有時復位很困難，可通過冠狀位鉆入一枚或多枚粗克氏針下壓跟骨結節中較大骨塊，恢復Bohlers角。部分骨折不成塊，可通過外側壁向結節內植入骨塊以恢復跟骨外形，再從跟骨結節處向后距下關節鉆入一枚或多枚克氏針固定斷端。對骨折粉碎和塌陷嚴重者，骨折復位后關節面下方常遺留骨缺損。對于塌陷高度＞5 mm的關節面下骨缺損，我們主張空腔需用自體松質骨、羥基磷灰石人造骨或人工骨填充，其中外側壁有缺損者可帶有部分皮質骨植骨更佳。

對于跟骨粉碎骨折，克氏針固定可增加早期穩定，提高鎖定接骨板的力學穩定性，，使跟骨骨折的固定更穩定更堅強，術后Bohlers角丟失少，可以獲得滿意的中遠期療效。