360例手足口病早期重癥患兒臨床治療觀察

任志強 張連濤 梁賢棟 周文亮

手足口病(HFMD)是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(COX16)、腸道病毒71型(EV71型)多見)感染引起的嬰幼兒常見急性傳染病［1］，近年來此病在我國大部地區散發流行，局部地區呈爆發趨勢，春季3～5月份多發，傳染性強，發病急驟，進展迅速，好發于嬰、幼兒童，普通病例一般預后良好。但手足口重型患兒多合并神經系統、呼吸循環系統、內分泌系統受損，臨床上表現除有特征性的手、足、口腔及臀部皰疹外，常伴隨持續高熱、易驚、肢體抖動、嘔吐等癥狀。近年來上述重癥患兒逐年增多，疾病進展快，嚴重危害了兒童的身心健康，值得社會各界和臨床醫務人員關注。商丘及周邊地區近幾年手足口病疫情嚴重，重癥病例居高不下，篩選2011年3月至2012年10月我傳染病分院ICU共收治手足口病重癥患兒360例(無死亡病例)，結合患兒臨床資料，現總結如下。

1 重癥病例早期診斷標準

臨床診斷參照國家衛生部辦公廳制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》的重癥病例臨床分期(第2、3期)及早期識別標準［2］。

2 重癥病例的早期臨床資料特征

2.1 一般情況 收住患兒均為散居在商丘及周邊縣鄉衛生條件及疾病預防薄弱的農村地區，多為留守兒童，每年3、4、5、6、10月份為高發期，年齡10月至3歲之間，男女比例1.5∶1，均以高熱為主訴首發癥狀，發熱型呈不規則熱，伴隨出皮疹的1～5 d，其中高峰在第3～4 d，體溫在38.5℃～41℃之間，皮疹典型，均為手、足、口皰疹(少數伴隨在臀部肛周)，大小不等，周圍有紅暈，高熱期為出疹高峰，患兒表現流涎、拒食、煩躁、精神差癥狀。

2.2 神經系統受累表現 EV71型腸道病毒屬于一種嗜神經病毒，在發病急性期多伴隨中樞神經系統受累癥狀［3］，集中表現在疾病的第3～5天，360例患兒均有神經系統受累表現，以精神反應差、嗜睡、易驚嚇、頻繁肢體抖動(典型癥狀)、肢體無力(站立不穩)、嘔吐(非噴射性)、頸抵抗等腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦電圖檢查提示異常波，腦CT檢查多無陽性發現。

2.3 呼吸、循環系統受累表現 在高熱期，患兒多伴隨呼吸、心率增快，呼吸短促、困難，甚至張口呼吸，達30～60次/min，以不規則呼吸為主(部分患者可出現呼吸暫停，需密切監護)。循環系統異常早期表現為心率增快，達150～200次/分，心音低鈍，部分患者出現心律不齊，提示心肌受損。多伴隨皮膚花紋、四肢末梢發涼，血壓、血糖升高。呼吸循環受損越重，上述癥狀越明顯，提示疾病預后較差。

2.4 內分泌系統受累表現 主要表現為血糖增高，多為應激性高血糖(≥8.3 mmol/L以上)。

2.5 實驗室檢查 血常規：全部病例入院后進行了血常規檢查，WBC(10.0～24.9) ×109/L，伴有中性粒細胞不同比例升高。心肌酶檢查均有不同程度增高;血糖≥8.3 mmol/L以上，床邊X線胸片檢查提示雙肺紋理增粗、紊亂。病原學檢查：檢出EV71陽性159例，C0xA16陽性52例，其中33例為EV71、CoxA16同時陽性。

3 重癥病例早期治療措施

3.1 層流病房重癥監護隔離，避免交叉感染，流質飲食，吸氧，做好口腔和皮膚特級護理;相關的對癥處理：輔以非甾體類(布洛芬混懸液)、亞低溫治療控制高熱;胰島素控制血糖;質子泵抑制劑(泮托拉唑等)預防治療應激性潰瘍出血。神經節苷脂營養腦神經，磷酸肌酸鈉營養心肌;維持水、電解質平衡;安定或苯巴比妥控制驚厥等對癥處理。

3.2 抗感染 利巴韋林10～15 mg/(kg·d)、痰熱清(0.5～0.8)ml/(kg·d)抗病毒治療，療程5～7 d，根據血象結果給予抗生素應用，如頭孢地秦100 mg/(kg·d)分2次應用。

3.3 糖皮質激素 甲基潑尼松龍(1～2)mg-kg·d治療3～5 d，根據病情變化，可加倍使用;

3.4 丙種球蛋白 提倡早期靜脈注射丙種球蛋白，總量2 g/kg，分2 d 給予。

3.5 控制顱高壓 甘露醇，按每次2.5 ml/kg體重，q4 h，20～30 min靜脈注射(可與甘油果糖交替使用)，根據病情調整給藥間隔時間及劑量，嚴格控制單位時間液體輸入量(按每小時2.5～3 ml/kg體重)，必要時臨時加用呋塞米(速尿)1 mg/kg.次，同時監測體液、尿量的變化。

3.6 改善微循環 如鹽酸山莨宕堿(0.3～0.5)mg/kg/次治療。

3.7 呼吸機輔助通氣 患兒精神極差，有進行性呼吸困難、呼吸節律改變者，應及早使用呼吸機輔助通氣，根據血氣、床邊X線胸片結果隨時調整呼吸機參數，平均帶機時間3 d。

3.8 改善循環 米力農、多巴胺等藥物維持有效血液循環。

4 預后

所有患兒通過臨床積極治療，均臨床治愈出院。

5 討論

手足口病(HFMD)是一種主要由腸道病毒71型或柯薩奇病毒A群16型感染引起的嬰幼兒常見急性傳染病，EV71型HFMD自1974年首次報道引起死亡的病例以來，分別在澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡、香港、臺灣、中國內地等國家和地區均有流行和死亡病例報道。患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等較重并發癥。病例中可看到大部分重癥患兒多來自農村及衛生條件較差的城市郊區，為留守兒童，監護人手足口病相關知識薄弱及察覺意識差，存在病情延誤，個別重癥患兒如果病情得不到及時控制，進展迅速，甚至數小時可導致臨床死亡。故了解本病特點及傳播途徑，在疫源地加強預防宣傳工作，切斷傳染源，患兒監護人會早期發現手足口病，早期治療，從而遏制重癥病情進展，同時醫務人員早期甄別手足口病重癥、危重癥患兒也是治療本病的前提關鍵。

在本組重癥病例中1～3歲嬰幼兒為重癥手足口病高發年齡段，均以高熱為首發癥狀就診，持續高熱可引起全身臟器應激反應，激發高血壓、高血糖等，加速病情進展，及時有效控制體溫是此類治療患兒的重要步驟，臨床上除以非甾體類抗炎藥物降溫外，還采用亞低溫治療，皮疹表現典型，最主要的臨床表現是神經系統受損癥狀，尤其以易驚、肢體抖動、嘔吐、站立不穩最常見，提示顱內高壓，積極脫水降顱壓是病情出現轉機的一大關鍵，神經系統受累早于肺水腫、肺出血或循環系統受累，因此早期篩查并控制誘發因素是使患兒轉危為安的關鍵。

我們了解到EV71型腸道病毒屬于一種嗜神經病毒，極易侵犯中樞神經系統，重癥患兒病情進展快可能與感染后炎癥反應導致植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，從而大量炎性介質釋放(如兒茶酚胺)，外周血管收縮導致血壓升高;循環血量滯留于肺循環導致壓力增高致肺水腫、肺出血，進而發展為心、肺循環衰竭期，危及生命，而且應激性反應可導致神經內分泌調節失調，全身糖代謝紊亂，引起應激性高血糖，一般血糖≥8.3 mmol/L［4］，治療中應采用胰島素及時控制血糖。交感神經興奮性增高是重癥患者向危重病例進展的重要前兆，臨床表現為心率明顯增快、脈搏淺促、四肢濕冷、發紺等，最終導致神經源性肺水腫、循環功能衰竭，提示預后極差。同時實驗室檢查中可見重癥病例血常規檢查表現白細胞總數及中性粒細胞存在不同比例升高，指標越高，預后越差;生化檢查中血糖升高、心肌酶升高是最主要的表現。

在重癥病例神經系統受累期，部分患兒可出現呼吸節律改變，如呼吸淺促或減慢，偶有嘆氣樣呼吸，甚至呼吸暫停等，需警惕病情繼續惡化，多提示腦干驅動受制，甚至發展為神經源性肺水腫，根據上述癥狀及床邊X線胸片變化，及早使用呼吸機輔助通氣，一般平均帶機時間3 d，能夠及早較好的控制疾病向肺出血、多臟器功能衰竭進展。

多年來，通過對手足口病重癥患兒的長期臨床觀察、治療、搶救，我們在臨床實踐中摸索到：對患方手足口病相關知識加強宣傳教育，臨床上醫務人員早期甄別并早期綜合治療，可以較好的遏制重癥患兒向危重癥發展，以降低致殘率、病死率，從而提高了本病的治愈率，我們的經驗僅供同行參考。

［1］中華人民共和國衛生部.《手足口病診療指南(2010)》．

［2］腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)．

［3］都鵬飛.手足口病合并神經系統損傷的臨床類型及高危因素分析. 中華傳染病雜志，2008，26(7)：391-392．

［4］趙淑艷.兒童應激性高血糖.中國實用兒科雜志，2008，22(4)：317．