腹部鈍性外傷繼發腸損傷的診斷延遲原因及預后影響

汪鑫

腹部鈍性外傷是臨床上較為常見的外科急癥，該疾病的臨床診斷通常較為容易，然而，對于部分早期臨床癥狀不十分典型的患者，或是受到其他原因影響，患者常易發生診斷延遲問題，進而對臨床治療過程造成不利影響，提高了患者的臨床死亡率和并發癥發生率。本次臨床實驗對腹部鈍性外傷繼發腸損傷患者的診斷延遲原因和預后影響進行了分析，現將本次臨床實驗的結果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次臨床研究以2011年1月至2012年1月之間在我院就醫的25例腹部鈍性外傷繼發腸損傷患者為研究對象，男20例，女5例，年齡范圍5～75歲，平均年齡為(40±6.3)歲。患者發生腸道損傷到就診接受手術治療的時間間隔均在12 h以上，最長間隔為5 d。其中，3例腹部開放損傷22例閉合性損傷。損傷部位包括：6例結腸，15例小腸，4例十二指腸。致傷原因為：1例舉重損傷，2例摔傷，2例墜落傷，3例刀刺傷，4例撞擊傷。2例合并腰椎骨折，3例四肢長骨骨折，1例腎破裂，1例脾破裂，2例肝破裂，4例腹膜后血腫，1例氣胸，3例顱腦損傷。

1.2 臨床癥狀 除了意識障礙的患者之外，本次臨床實驗所選病例，均存在程度不同的早期臨床標準，其中，4例伴休克，5例伴嘔吐、惡心。18例有腹部早期局限性壓痛，12～24 h后，腹部疼痛癥狀均顯著痛加重，并出現局限性或彌漫性腹膜炎癥狀。多數患者發生明顯的腸鳴音消失或減弱、腸麻痹、腹脹。

1.3 誤診疾病 1例誤診為腹部肌肉拉傷，2例腹部軟組織損傷，2例腹壁血腫，3例腹部皮膚擦傷，余均漏診。

1.4 臨床診斷 所有患者均接受腹部穿刺檢查，第一次腹穿檢查3例呈陽性，約占12%;再次腹穿檢查12例呈陽性，約占48%;第三次腹穿檢查6例呈陽性，約占24%。第三次腹穿檢查呈陰性的患者，需要進一步接受腹腔灌洗檢查，其中2例患者為陽性確診。除休克及昏迷伴下肢或脊柱骨折的患者，其他患者均接受X線腹透檢查，且均無膈下游離氣體，12 h后再次檢查，發現5例患者有膈下游離氣體。B超檢查結果顯示，5例腹膜后積液、血腫，4例腹腔積液。

1.5 治療方法 小腸破裂的15例患者中，10例接受小腸部分吻合術治療，5例接受縫合修補術治療，且術后留置腹腔引流。十二指腸損傷4例患者中，2例接受十二指腸修補術治療，2例接受Roux-ell-Y吻合術治療，上述2種術式均需要在十二指腸旁置管引流。結腸破裂的6例患者中，2例優于裂口嚴重污染，發生明顯感染，結腸需部分切除，實施雙筒造瘺術;2例接受結腸傷口縫合外置術治療;2例接受近端結腸造口術聯合結腸裂口縫合修補術治療。

2 結果

本次臨床研究的25例患者中，19例痊愈，6例死亡。十二指腸損傷4例患者中死亡2例，其中，1例死于十二指腸瘺導致的腹腔感染，1例死于術后繼發性腎功能衰竭。結腸損傷3例患者及小腸損失的1例患者死于多臟器衰竭及感染性休克。大部分痊愈的患者伴有臨床并發癥癥狀，其中，4例切口裂開，8例腸梗阻、腸粘連，9例合并腸瘺，9例切口感染，12例腹腔感染。

3 討論

3.1 診斷延遲原因 第一，患者處于意識障礙狀態，不能準確自述腹痛癥狀，因而醫生未足夠重視。第二，伴有四肢骨折、胸下部肋骨骨折、顱腦損傷的患者，醫生通常只關注癥狀明顯的合并傷，而未重視腹部損傷。第三，合并腹膜后血腫、骨盆及脊柱骨折的患者，也存在腸麻痹、腹脹、腹痛癥狀，患者可能有腹膜激征，因而易誤診為腹腔臟器傷。第四，醫生過分依賴臨床檢查結果。腹部X線檢查顯示膈下游離氣體則表示腸道發生破裂，而下消化道損傷患者則較少有陽性發現，因而對于早期診斷的應用價值有限。第五，兒童患者檢查的依從性較差，加之臨床癥狀不明顯而易發生誤漏診;老年患者自身機體反應能力較差，腹部體征不典型。第六，開放性損傷患者接受保守治療時，無典型的腹部體征，且未接受動態觀察因而易被漏診。

3.2 預防措施 第一，加強對腹部腸道損傷的關注。不管腹部是否存在開放性損傷，都需要考慮腸道損傷的可能性。即便是腹部輕微損傷，也存在發生腸道損傷的可能性。第二，避免合并傷的影響。合并胸部骨折及損傷、顱腦損傷的患者，醫生在診斷合并傷的同時，需要關注腹部體征，從而避免漏診。第三，骨盆及腰椎骨折患者，可能存在腹膜后血腫癥狀，血流會從腹膜破裂處進入腹腔，進而導致腹穿陽性、腹膜刺激征和腹痛等癥狀，此時需對患者進行動態檢查，檢查腸破裂的可能性。第四，科學使用臨床檢查方法，為準確的臨床診斷提供依據［1］。X線腹透和腹穿是腹部外傷主要的臨床檢查項目，如有需要可反復實施，以提高陽性率。十二指腸腹膜破裂的患者，X線腹透檢查顯示有“花斑”影、腹膜后積氣及右側腰大肌影模糊。同時，可將水溶性造影劑注入胃內，若出現造影劑外溢現象，則可確診［2］。第五，對疑似腸道損傷的患者，每1 h或半小時要實施一次腹部檢查。若腹肌緊張、腹壁壓痛和腹部疼痛有所加重，則需實施手術治療。若患者出現腸麻痹、腹脹癥狀，則表明腹膜炎加重;對于疑似腸破裂的患者，需及時實施手術探查。第六，腹部外傷手術檢查時，要對患者腸道進行全面檢查，防止發生術中漏診［3］。

［1］鄧永峰.外傷性腸破裂延遲診斷68例分析.中國煤炭工業醫學雜志，2010，8(1)：80-81．

［2］江洪.49例多發傷患者腸道損傷早期漏診延遲診斷原因分析.中國實驗診斷學，2009，10(9)：190-191．

［3］聶志廣.腸道損傷延遲診斷6例的診治體會.中華醫學研究雜志，2010，10(1)：235-236．