急性心肌梗死靜脈溶栓后補救介入治療的臨床分析

李作運

急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者最主要死亡原因之一。經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneouscoronary intervention，PCI)是挽救急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者瀕死心肌，改善心功能的一種有效治療手段。能顯著降低病死率和改善預后，是目前搶救急性心肌梗死最有效措施[1]。但我院為縣級醫院，靜脈溶栓治療仍為重要的治療措施，我院于2005年1月至2011年1月對靜脈溶栓無效者行補救性PCI，取得滿意效果，特報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2011年1月入院治療的AMI患者。有78例符合入選標準，其中男41例，女37例，年齡43～72歲，平均年齡(58.1±14.6)歲。其中前壁AMI 35例，前間壁AMI 6例，下壁AMI 18例，下壁+正后壁AMI 9例，下壁+右室AMI 10例。納入病例要求如下:①缺血性胸痛臨床癥狀，含服硝酸甘油不緩解。②心電圖動態演變。③發病時間＜12 h。④心肌梗死的血清心肌標記物濃度的動態演變。排除標準:心原性休克或嚴重急性左心衰竭、肺水腫伴有血流動力學不穩定者;嚴重低血容量/低血壓狀態血流動力學不穩定者。所有入選患者均予溶栓后再擇期冠狀動脈及PCI治療。

1.2 方法 入選患者常規予尿激酶150萬u，加入9%生理鹽水溶液100 ml中靜脈滴注，30 min滴完，繼而給予硝酸甘油10 mg靜脈滴注，滴速按硝酸甘油10～15 mg/min，低分子肝素皮下注射，每12小時1次，連續5～7 d。

1.3 所有AMI患者入院進入監護室監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。

1.4 AMI患者常規吸氧、口服阿司匹林、他汀類藥物、氯吡格雷，無禁忌證給予倍樂克、AOEI類藥物。

2 結果

2.1 AMI患者入院后靜脈溶栓開始時間為15～20 min。冠脈再通:78例冠脈再通49例(62.8%);3 h內溶栓冠脈再通率85.0%(34/40)，～4 h再通率66.7%(8/12)，～6 h再通率50.0%(4/8)，～24 h再通率22.2%(4/18)。

2.2 冠脈造影及PCI:所有78例AMI經溶栓治療后10～14 d左右均常規行冠脈造影，手術時間(從冠脈造影至介入治療結束)25～80 min，平均(43.6±15.7)min，造影劑用量50～250 ml，平均(138.5±29.8)ml。冠脈造影顯示梗死相關血管(IRA)前降支48例，回旋支14例，右冠脈16例;78例114支病變血管中，有86支血管置入支架95枚，12支血管只行PCI，11支血管不予處理，2支血管完全閉塞且鈣化嚴重導絲無法通過放棄處理。

3 討論

迅速使閉塞的IRA再通是治療AMI的關鍵和目標。傳統靜脈溶栓治療因其簡便易行得到廣泛應用，經多個大規模臨床試驗的證實能降低病死率，改善梗死后左室功能，但梗死相關血管再通率僅為50%～75% 。因此，積極地對于溶栓后未達到有效冠狀動脈血流的病例，應積極進行補救性PCI，將顯著提高急性心肌梗死后的生存率，減輕左心室重構、改善遠期預后。AMI行PCI可盡早重建梗死相關動脈，挽救瀕死的心肌組織細胞，改善左心室功能，減少AMI并發癥的發生，改善預后[3]。直接PCI能最有效的重建血運，恢復前向血流，但并發癥也較高，同時要求的設備與技術條件也較高，費用昂貴[4]。同時在很多情況下，由于人員及設備條件限制，PCI不能立即進行，使發病再灌注時間延遲但直接PCI與靜脈溶栓相比明顯存在著再灌注時間延遲問題。本組中AMI患者入院后靜脈溶栓平均開始時間為15～20 min，獲得早期再灌注，縮短了再灌注時間。美國Schweiger等[5]報道，溶栓治療后，早期行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可明顯改善AMI患者的預后，改善梗死區心肌的節段運動和左室整體心功能，并降低高危患者發生心力衰竭、休克和死亡的風險。本組中治療組及對照組同樣的安全性及臨床效果，而且治療組IRA達TIMI3級血流比例(93.9%)較對照組(84.6%)有升高趨勢;全部患者IRA達TIMI 3級血流的時間治療組明顯短于對照組，提示通過早期靜脈溶栓治療提高了IRA再通率，同時加用介入治療達到IRA充分、持久開通的目的。

[1]曾建平，黃河，吳名星，等.36例急性心肌梗死介入治療臨床分析.中國醫師雜志，2006，8(9):1243-1244.

[2]閻峻，戴天然.急診介入治療與靜脈溶栓治療急性心肌梗死近期療效對比分析.中國醫藥導報，2006，3(32):59-60.

[3]楊劍峰，王相智，張鴻舉.急性心肌梗死冠狀動脈介入治療后心電圖ST段回落與心肌組織灌注的觀察.海南醫學，2008，19(3):16-17.

[4]高潤霖.進一步提高我國急性心肌梗死再灌注治療的水平.中華心血管病雜志，1999，27(1):85-86.

[5]李占全，張明.現代心血管病熱點問題探討，急性心肌梗死診斷治療新概念.沈陽.遼寧科技出版社，2002:69-70.