新生兒重癥監護室護理風險分析及對策

李曉甜

新生兒重癥監護室護理風險分析及對策

李曉甜

新生兒重癥監護室;護理風險分析;對策

新生兒重癥監護室是治療新生兒危重疾病的集中病室，是為了對高危新生兒進行病情的連續監護和及時有效的搶救治療及護理而建立，其目的減少新生兒病死率，促進新生兒的生長發育[1]。其特點危重病兒多、疑難雜癥多、搶救多、病情變化多端、治療護理復雜、工作量大、護理風險顯著增多。如何識別護理風險，提高對護理風險的預見性，避免護理風險的發生是護理管理中的重要問題，我們通過對護理風險的綜合分析，提出相應對策，以達到最大限度減少或避免護理不良事件的發生。

1 護理風險分析

1.1護理人員因素 ①護理人員自身因素:工作不認真，責任心不強，思想不集中，慎獨精神差，未認真執行護理操作規程及相應制度，未嚴格執行“三查七對”，錯誤執行醫囑發生配錯藥，用藥劑量不準確等。各班交接不清，巡視不及時，觀察病情不細致，未及時發現病情變化而延誤搶救時機。護理不到位，引起護理并發癥。喂奶不當引起嗆奶誤吸或臥位不當吐奶引起窒息而導致誤吸及吸入性肺炎。②護理人員配置不足或不合理:護理人員不僅要完成患兒的搶救及治療，還要完成大量的新生兒喂養和基礎護理工作，以及病情觀察、各種儀器使用觀察和大量的電子護理文書，工作量大，勞動強度大，工作壓力大，護士調動快，護理比例失調，高年資低年資護理人員搭配不合理，在崗人員承擔超負荷的工作量，工作中不能保證工作質量，工作不能做細、做精、做實。③護理技術因素:護士缺乏工作經驗，專業理論及基礎知識不扎實，缺乏相關急救知識，危重疾病知識、搶救配合觀察及各種儀器設備的使用結果分析能力[2]，經驗不足，動靜脈穿刺技術等不過關，影響治療方案的實施，甚至影響到整個救治過程。

1.2醫療設備使用因素 新生兒重癥監護室有嬰兒呼吸機、CPAP呼吸器、多功能監護儀、黃疸監測儀、微量血糖儀、istat血氣分析儀、輻射搶救臺、暖箱、藍光箱、吸引器、微量輸液泵、雙道注射泵、空氣凈化器、體外振動排痰機(多頻振動治療儀)、TDP特定電磁波治療器、氣管插管喉鏡等。醫療設備品種繁多，應用復雜，工作人員操作不熟練，使用不當，不按時檢修維護，不能及時發現及處理故障，可造成事故的發生，如氣管插管時，喉鏡燈不亮，吸痰時吸引器不能運轉，正壓通氣時由于壓力過大而導致氣胸，新生兒培養箱調節失控溫度過高導致患兒發熱或燙傷，溫度過低導致寒冷綜合征，暖箱門關門不嚴導致患兒墜床。

1.3院內感染因素 ①環境因素 病房結構和設置不合理，分區不明，通風不良，消毒隔離措施不完善，由于患兒多，物品短缺，床間距離密度過大導致交叉感染，醫療儀器及固定裝置空氣中懸浮的細菌濃度大，層流裝置損壞或不定時清潔也是造成新生兒重癥監護室院內感染的因素之一。②感染的因素；新生兒重癥監護室的患兒均為危重新生兒、早產兒，氣管插管、反復吸痰、建立靜脈通路、靜脈內高營養支持療法等均增加氣道、皮膚、黏膜損傷的機會使感染的風險增加[3]。對于剛剛失去母體保護，對外界環境適應能力差，生理功能尚未成熟的新生兒來說，院內感染是常見的危害之一[3]，獲得性感染的發生嚴重影響了搶救成功率及存活率，延長了患兒的住院時間，增加了痛苦及經濟負擔，并增加了護理工作量。皮膚損傷的因素：新生兒重癥監護室的患兒，免疫系統發育不完善，抵抗能力低，易于感染，另外新生兒大部分是早產兒，低體重兒，皮膚角質層較薄，屏障能力脆弱，且皮膚中含水量較多，pH值較高，皮膚易損傷已導致細菌感染[3]。③醫務人員因素：醫務人員的手是造成院內感染的直接途徑[4]。因此，醫務人員對于消毒隔離制度的執行及對感染的認識直接關系到院內感染的控制的效果。

1.4患兒的因素 誤吸：①新生兒胃處于水平狀容量小，胃賁門括約肌發育不成熟控制能力差，常發生胃食管反流，若喂奶不當，喂奶姿勢不對，喂奶速度過快，患兒哭鬧后即進食，均易發生嘔吐導致食物反流誤吸。②皮膚受損：新生兒血管細，血管通透性大，輸入大量高滲性液體，甘露醇、鈣劑、碳酸氫鈉、多巴胺、多巴酚丁胺高濃度營養液及血管活性藥物時引起血管內膜受累而發生靜脈炎和皮膚壞死。新生兒皮膚嬌嫩，入暖箱時需要裸體，指甲在哭鬧時易劃破面部及前胸皮膚，雙足與暖箱底部或箱壁反復摩擦，其外踝、足跟部皮膚易擦傷，經皮血氧飽和度監測時長時間夾于一個部位引起皮膚受壓缺血壞死，尿布更換時間間隔過長，大小便后臀部清潔不徹底而引起臀紅或臀部濕疹。

2 對策

2.1強化護理人員的整體素質 ①加強職業道德和基本素質教育，鼓勵護理人員積極參加職業道德講座，使規章制度學習與職業道德教育相結合，強化工作責任心，增強慎獨精神，使護理人員從被動接受檢查轉變為自覺遵守并維護各種規章制度，加強安全管理，工作人員嚴格遵守“三查七對”制度，用藥時經兩人查對后方可給藥，交接班、各項處置前、中、后要認真核對腕帶信息，防止差錯事故的發生，強化危機及風險意識，將安全風險管理作為重點工作來抓，關注護理過程重點環節的風險，對工作中存在和潛在的風險進行評估分析[5]，制定相應的防范措施并實施，不斷改進完善。強化專科知識學習，提高護理人員專科技能及觀察能力，有計劃的進行專業知識技能的培訓與考核，如新生兒復蘇知識技能、氣管插管技術、動靜脈穿刺技術、重癥患兒的觀察及護理技術等，定期選派人員外出進修學習。通過多形式，多途徑的學習，提高護士專業技術水平，精通專科理論、專科知識、專科操作以不斷促進質量的提高。②根據科室情況合理配置人力資源，體現以人為本合理排班，護士長應掌握科室每位護士的性格特征、工作能力。排班時合理搭配發揮最好效能，實行彈性排班，在繁忙時段增加護士，解決護士的超負荷問題，另外盡可能滿足護士在生活和學習等方面的要求，使她們在值班期間全身心投入工作。

2.2加強醫療儀器的管理。設專人檢查及維護，定期檢測，每半年檢修一次，新儀器使用前要細讀說明書，充分了解性能，掌握操作方法，將操作流程制成卡片貼在儀器旁，有計劃實施儀器醫療儀器使用護理查房，規范儀器操作程序，加強儀器使用后整理和檢查。如發現儀器性能故障立即停止使用，并請專業技術人員檢修。

2.3預防感染 ①新生兒監護室結構合理，分區明確，分設普通病房、重癥病房、隔離病房、配奶室、沐浴室、治療室、儀器消毒室和儲備室，各室相對獨立，布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，各區域嚴格區分，標識明確。②規范院感制度，完善各項消毒隔離制度，無菌技術操作規范，加強消毒隔離管理，做好環境、物體表面的清潔消毒，保持空氣清新，定時通風，并采用循環風紫外線空氣消毒機消毒。嚴格控制人員出入，工作人員需穿室內專用的工作服、鞋、有明顯污染時應及時更換，外出時換外出服，進入隔離區必須穿隔離衣，嚴格限定探視時間和探視人員，全面采用電視視頻探視。重視各種器械如導管、插管、霧化器、暖箱、藍光箱等規范消毒措施，保證護理用品的消毒，對新生兒的服裝喂奶用具必須進行高溫消毒，暖箱床旁桌地面等物體表面每日用500 mg∕L含氯消毒劑擦拭消毒，如果所護理的新生兒出院后，其所用的必須及時更新，及時消毒，以免造成感染[6]。加強呼吸道管理，對使用呼吸機患兒注意呼吸模式選擇及參數的調節，氣道濕化、氣管插管護理，適時吸痰，拔管后護理等，保證患兒呼吸通暢。所有與之相關的器具必須進行無菌操作，避免感染事件的發生。加強基礎護理，包括換尿布，觀察全身皮膚的情況，如靜脈輸液穿刺部位的情況，膠布固定是否過敏，臍部、腋窩、腹股溝、頸部等皮膚皺折處避免皮膚所傷而致細菌感染。③醫護人員手的消毒：護士長要組織醫務人員重視手的清潔和消毒，并納入考核機制，每人必須過關，采用非手接觸式水龍頭開關，配備洗手中的所有用具一人一用一消毒，嚴格執行醫療處置前后，接觸患兒前后洗手制度，每個床單員配備快速手消毒液方便洗手。經常強調手衛生工作，使醫務人員充分認識到手衛生工作在預防與控制院感中的重要性。

2.4①預防新生兒誤吸。喂奶班由專門培訓的助理護士擔任，實習或進修人員不能單獨喂奶。喂奶前避免患兒劇烈哭鬧，配奶濃度、喂奶總量應遵醫囑，喂奶溫度以滴到手臂內側不燙為宜，根據患兒大小選擇合適奶嘴。喂奶時頭略微抬高，喂奶后將患兒豎起拍背，將胃內空氣排出，并保持其右側臥位，頭位略高，以利于胃排空，防止反流或吸入造成窒息，同時喂奶后加強巡視。②保持皮膚的完整性；新生兒特別是早產兒早期主要以靜脈輸液來供給身體需要的營養物質，需注意保護血管，使用靜脈留置針，一般從遠心端開始選擇合適血管，1條靜脈通道只允許2條液路，輸入多巴胺時要建立2條靜脈通道，靜脈注射鈣劑、甘露醇、碳酸氫鈉要確保留置針在血管內。強化護理人員技術培訓，要求人人熟練靜脈留置針穿刺技術，加強巡視及時發現輸液外滲、紅腫，對出現外滲、紅腫者，每4 h涂抹濕潤燒傷膏一次。濕潤燒傷膏的主要成分為黃芩、黃柏、黃連、具有清熱消毒、消炎止痛、燥濕生肌的作用，黃芩中的黃芩苷，黃芩苷元具有顯著的抗炎、抗變態反應的作用，通過傷害肥大細胞SH-酶激活系統，抑制過酶介質的釋放阻斷炎癥反應的發生，對平滑肌本身有直接的松弛作用，能降低毛細血管的通透性，黃芩還具有抗微生物作用，有較廣的抗菌譜，對銅綠假單胞菌葡萄球菌等抑制作用。它能有效的控制炎癥，改善患處血液循環，從而使炎癥消失。黃連、黃柏的有效成分為小檗堿，具有廣譜抗菌作用，還可以直接對抗炎癥以增強抵抗力。從而有效防止局部皮膚的感染。臨床應用未見不良反應[7]。入暖箱前修剪指甲，必要時給患兒戴手套，手套要選擇棉布無線頭，且每班交接時要摘下手套檢查，避免因棉線纏繞指頭造成指端缺血壞死。將患兒放置在鋪好的鳥巢中，鳥巢四周有柔軟的棉布環繞，可感覺似在母親的子宮中，滿足患兒的生理需要，而鳥巢的大小可使其活動局限，避免因摩擦而損傷皮膚。根據患兒孕周大小選擇纏式或夾式的指脈氧探頭，每間隔半小時更換1次指脈氧監測位置。常規每間隔2 h更換尿布1次用濕巾徹底清潔臀部后涂鞣酸軟膏以防臀紅。如出現紅臀涂抹氧化鋅軟膏，也可用TDP特定電磁波治療器照射局部，1～2次/d。如果出現念珠菌感染時，可讓創面充分暴漏于空氣或光線下，可涂抹制霉菌素(50萬制霉菌素研碎+5 ml生理鹽水配制而成)。繼發細菌感染時可用1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，吸干后涂0.5%新霉素氧化鋅糊劑。

3 小結

針對新生兒監護室的工作特點，對風險因素綜合分析，加強護理人員的風險防范意識和風險識別能力，提出切實可行的對策，有效推進科學化、系統化、專業化、制度化的護理質量管理工作，真正為患兒提供更加安全、有效、優質的護理服務。

[1] 崔炎.兒科護理學.人民衛生出版社，2012：159.

[2] 李青,陽愛云.急救護理人員現狀分析及發展探討.護理研究,2006,20(10):2639.

[3] 陳筱珊.NICU護理風險管理問題及對策.青海醫藥雜志,2008,39(9):47-48.

[4] 戚小敏,趙桂榮,等.ICU院內感染的控制和預防.現代中西醫結合雜志，2004，13(17):2377.

[5] 盧燕君,周秀吟.風險管理在新生兒重癥監護室病房的應用.中國實用醫刊，2011，38(5):117-118.

[6] 黃秀華,陳韞琴,等.ICU護理風險事件的分析與防范.淮海醫藥，2007，25(1)：66-67.

[7] 吳本清.新生兒危重癥監護診療與護理.北京人民衛生出版社，2009：347-348.

463000 河南省駐馬店市第一人民醫院護理部