臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量系統(tǒng)及其臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量保證探析

李軼春

大量的臨床診治信息來源于臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)，而臨床檢驗(yàn)為臨床疾病的預(yù)防、輔助診斷及治療、人體的相關(guān)健康信息提供了可靠的檢驗(yàn)報(bào)告。臨床的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與其他領(lǐng)域的檢測(cè)有所區(qū)別，不但檢驗(yàn)的樣本數(shù)量大，而且所需的檢測(cè)速度要求盡快提供報(bào)告，所能提供的樣本量有所限制。所以現(xiàn)今的臨床實(shí)驗(yàn)室多采用商品試劑盒結(jié)合自動(dòng)化儀器檢測(cè)，以提高檢測(cè)效率及速率。而不同的醫(yī)院所采用的檢測(cè)產(chǎn)品及試劑、檢測(cè)方法有所不同，這使得不同醫(yī)院的檢測(cè)結(jié)果質(zhì)量有所差異，而有些方法則使臨床檢測(cè)的特異性、準(zhǔn)確性有所降低。而臨床檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可比性能不受較多地域及時(shí)間的影響，是臨床上診治疾病所急需的，同時(shí)也是臨床檢驗(yàn)所應(yīng)當(dāng)努力的方向。建立及保證檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性是實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要手段，而臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)是檢驗(yàn)量值溯源的必要條件［1］。臨床檢測(cè)的溯源系統(tǒng)包括一級(jí)參考方法、一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、二級(jí)參考方法、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、基準(zhǔn)物、生產(chǎn)廠家方法、生產(chǎn)廠家標(biāo)準(zhǔn)等［2］。而參考方法、參考物質(zhì)及參考實(shí)驗(yàn)室構(gòu)成了臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量系統(tǒng)。而臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量體系的建立，可以提高并保證臨床檢測(cè)的相對(duì)準(zhǔn)確，從而使不同方法、不同廠家的檢測(cè)結(jié)果具可比性。

溯源性雖然在臨床領(lǐng)域?qū)儆谛律挛铮菰丛碓谂R床檢驗(yàn)質(zhì)量保證的發(fā)展史上一直貫穿著。而溯源原理的運(yùn)用，是利用臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量系統(tǒng)提高檢驗(yàn)結(jié)果的可靠準(zhǔn)確度及可比性，尤其是參考方法及參考物質(zhì)的應(yīng)用。溯源性在臨床檢驗(yàn)體現(xiàn)在參考測(cè)量系統(tǒng)、臨床實(shí)驗(yàn)室、生產(chǎn)廠商。參考測(cè)量系統(tǒng)為溯源的源頭;臨床實(shí)驗(yàn)室可通過檢測(cè)標(biāo)本、試劑、儀器的使用，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性;儀器制劑生產(chǎn)廠商保證產(chǎn)品的校準(zhǔn)物質(zhì)溯源到參考物質(zhì)。

溯源體系現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)外各有不同［3］。目前國(guó)際上的臨床檢測(cè)項(xiàng)目約400～600個(gè)，只有約有50個(gè)能溯源至SI單位，主要為小分子化合物，其中包括如鈉、鉀、氯離子等電解質(zhì);如甘油三酯、葡萄糖、肌酐、尿素等代謝物和某些激素、酶等。這些主要是臨床檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目，且化學(xué)定義相對(duì)明確。而其他大分子類的臨床檢測(cè)項(xiàng)目，因其較為復(fù)雜，其一及參考物質(zhì)的制備困難，建立其一級(jí)參考方法也極富挑戰(zhàn)性，故其量值溯源水平較低。在國(guó)際上這類大分子類項(xiàng)目可分一下情況：①有非一級(jí)參考的國(guó)際參考測(cè)量方法，也有參考物質(zhì)(相應(yīng)方法定值)，比如如糖化血紅蛋白。②具有國(guó)際參考測(cè)量方法，卻沒有相應(yīng)國(guó)際參考物質(zhì)，如血細(xì)胞、凝血因子等。③國(guó)際參考測(cè)量方法及國(guó)際參考物質(zhì)均無，如某些腫瘤標(biāo)記物，由生產(chǎn)廠家的專業(yè)實(shí)驗(yàn)室制定測(cè)量參考方法及參考物質(zhì)。而我國(guó)的較完整的溯源系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目主要是計(jì)量局所建立的，比如臨床常用的電解質(zhì)的參考測(cè)量方法及參考物質(zhì)，尿酸、孕酮等的準(zhǔn)確測(cè)量方法。但還有大量的臨床檢測(cè)質(zhì)量需要由生產(chǎn)廠家把關(guān)保證。

為了搭建世界性的溯源系統(tǒng)平臺(tái)，國(guó)際計(jì)量局組織召開了聯(lián)合會(huì)議，并成立了國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源性聯(lián)合委員會(huì)(JCTLM)，推動(dòng)指導(dǎo)了受國(guó)際范圍內(nèi)認(rèn)可的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)測(cè)量等效性的建立，并溯源測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，以改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高診療效率減輕病患及政府在醫(yī)療上的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

JCTLM目前已初步建成了臨床檢驗(yàn)測(cè)量溯源體系平臺(tái)。而世界各國(guó)的溯源系統(tǒng)也在積極構(gòu)建中。

臨床檢測(cè)參考系統(tǒng)包括明確的參考方法、參考物質(zhì)以及參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室，而以參考方法及物質(zhì)為主。而又參考方法的檢測(cè)項(xiàng)目，因參考物質(zhì)由參考方式所決定，故又以參考方法為主。而所謂的參考實(shí)驗(yàn)室即運(yùn)用參考程序，提供測(cè)量結(jié)果的實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所。根據(jù)IS017511(2003)，化學(xué)定義確切的項(xiàng)目的參考方法分一級(jí)和二級(jí)，參考物質(zhì)亦是，分為一及參考物質(zhì)與二級(jí)參考物質(zhì)，亦稱校準(zhǔn)物。一級(jí)參考方法為具最高計(jì)量學(xué)特征的方法，為國(guó)際或國(guó)家計(jì)量機(jī)構(gòu)所建立并維持，一般用在一級(jí)參考物質(zhì)定值方面;而臨床檢測(cè)涉及的多為二級(jí)參考方法，多為基質(zhì)或與樣品相近的參考物質(zhì)，其使用比一級(jí)更為廣泛，更為精密、特異，尤宜于復(fù)雜樣品的分析，而一級(jí)參考物質(zhì)多為高純化物，僅適用于一級(jí)參考物質(zhì)的檢驗(yàn)。參考實(shí)驗(yàn)室的管理及技術(shù)相關(guān)要求嚴(yán)格，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶囟鞒滩趴沙蔀閰⒖紝?shí)驗(yàn)室之一。就同一檢測(cè)指標(biāo)而言，為確保參考測(cè)量的準(zhǔn)確性，參考實(shí)驗(yàn)室可以構(gòu)成國(guó)際化網(wǎng)絡(luò)，定時(shí)對(duì)測(cè)檢測(cè)進(jìn)行對(duì)比分析。而糖化血紅蛋白、膽固醇等相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)已實(shí)現(xiàn)了參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)化。隨著越來越多的臨床檢測(cè)參考方法及參考物質(zhì)及相關(guān)研究的陸續(xù)發(fā)布及明確，臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量系統(tǒng)也越趨完善。我國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)也正努力進(jìn)行臨床檢測(cè)系統(tǒng)的參考方法及參考物質(zhì)等方面的研究，臨床常用檢測(cè)項(xiàng)目的參考方法及參考物質(zhì)會(huì)逐漸形成，參考實(shí)驗(yàn)室也將越趨規(guī)范。

臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量受多種因素影響，為確保質(zhì)量，即檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)建立并使用參考系統(tǒng)。真值與單次檢驗(yàn)結(jié)果的相近程度代表了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。而準(zhǔn)確性與檢驗(yàn)結(jié)果的精密度及正確度相關(guān)。真值與檢測(cè)的均值越近，正確度越大，它代表了系統(tǒng)誤差越小。獨(dú)立檢驗(yàn)結(jié)果間相似度越大，精密度越高，檢測(cè)的隨機(jī)誤差就越小。然而，誤差的存在在實(shí)際工作中不可避免，故真值是指約定真值，是人為賦予的。約定真值需經(jīng)符合一定的不確定度的多次測(cè)量才能得到。若要處理解決系統(tǒng)誤差所帶來的問題，需借助參考系統(tǒng)。臨床上檢測(cè)分析的主要問題是系統(tǒng)誤差問題所帶來的正確度問題。

參考物質(zhì)及參考方法在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證中的啟重要作用。建立臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量系統(tǒng)確保了臨床檢測(cè)結(jié)果的可靠性。而可靠性為一次結(jié)果和真值的相符率，與檢測(cè)的準(zhǔn)確、精密性相關(guān)。使用參考方法能臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量提供保障，不涉及基質(zhì)效應(yīng)及互通性，能對(duì)特異性及測(cè)量范圍等情況進(jìn)行較好的處理。而參考物質(zhì)同樣是確保臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量的保證之一。參考物質(zhì)相對(duì)較易獲得，應(yīng)用也較參考方法簡(jiǎn)便，但使用前需對(duì)參考物質(zhì)進(jìn)行全面的了解。臨床二級(jí)參考物質(zhì)的使用較為廣泛，二級(jí)參考物質(zhì)主要為由凍干物質(zhì)與和冰凍物質(zhì)，其中以凍干物質(zhì)相對(duì)主要。參考物質(zhì)種類需考慮來源于不同的預(yù)期作用和制備、貯存等。參考方法采用的是可靠測(cè)量原理，對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶幚怼Ｒ话愕姆椒▊?cè)重于簡(jiǎn)便操作易行，但受到檢驗(yàn)時(shí)效性限制。而參考方法有可作為互通性的判斷工具，用參考方法與常規(guī)方法同時(shí)在同期情況下，對(duì)新鮮樣品及參考物質(zhì)進(jìn)行分析。參考方法同時(shí)可作為室間質(zhì)評(píng)中質(zhì)評(píng)物質(zhì)的定值。實(shí)驗(yàn)室規(guī)模在符合一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，某些小分子的檢測(cè)項(xiàng)目運(yùn)用參考方法作為質(zhì)評(píng)物質(zhì)定值十分有效，可獲得很多相關(guān)的質(zhì)量信息。

綜上所述，臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量系統(tǒng)是臨床檢驗(yàn)溯源的重要部分，而溯源確保了校準(zhǔn)臨床分析質(zhì)量的正確性。參考測(cè)量系統(tǒng)的各組成方面，功能各異，通過不同的途徑以確保了臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量，更好地為臨床診治服務(wù)，為病患及國(guó)家減輕負(fù)擔(dān)。

［1］陳文祥．臨床檢驗(yàn)量值溯源與參考系統(tǒng).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，1(26)：17-19．

［2］陳文祥，徐蓓．臨床檢驗(yàn)溯源系統(tǒng)的建立.中國(guó)計(jì)量，2007，4：34-35．

［3］陳文祥．臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量系統(tǒng)與臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量保證.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，4(30)：478-480．