經尿道電切術治療72例膀胱淺表性腫瘤的臨床療效研究

王國強

膀胱腫瘤在我國泌尿系腫瘤中比較常見，約占全部惡性腫瘤的2.5%~4.1%，其中膀胱腫瘤約有75%的患者為淺表性膀胱腫瘤，在淺表性腫瘤中，約有85%~95%的患者為移行細胞癌[1]。臨床上一般通過外科手術進行治療，但術后復發率較高，因此，尋找一種安全有效的外科治療手段尤為重要。而對膀胱淺表性腫瘤的治療方案需要針對腫瘤的分期及分級進行綜合考慮[2]。為探討膀胱淺表性腫瘤更為安全有效的治療方法，現選擇本院2007年2月-2010年2月收治的72例膀胱淺表性腫瘤患者予以經尿道膀胱腫瘤電切術，治療效果滿意，安全性較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的72例膀胱淺表性腫瘤患者，其中男45例，女27例，年齡31~79歲，平均（57.3±6.2）歲。72例患者中65例患者因小便時可見肉眼血尿前來就診，余7例患者為單位體檢時發現。其中單發性腫瘤為61例，多發性腫瘤為11例，腫瘤直徑為0.7~4.2 cm，67例帶蒂。

1.2 方法 為全面了解患者腎功能及是否存在泌尿系梗阻情況，72例患者均于術前行前列腺、膀胱、輸尿管超聲及CT檢查及含靜脈腎盂造影檢查。術前常規予以膀胱鏡下腫瘤組織活檢，結果顯示，63例為膀胱移行細胞癌，約占87.5%，9例為膀胱移行細胞乳頭狀瘤，約占12.5%。全部患者均在連續硬膜外麻醉或腰麻下予以經尿道膀胱腫瘤電切術。術中所用德國WOLF電切鏡系統，采用5%的葡萄糖注射液對患者進行緩慢持續的沖洗，對合并糖尿病的患者換用5%的甘露醇對膀胱進行沖洗。為維持術前清晰，需保持膀胱半充盈狀態。手術過程中先予以電切環對腫瘤體至瘤體根部進行反復切割，直至切至膀胱淺肌層，并對腫瘤基底周圍范圍1~2 cm的正常膀胱黏膜至膀胱淺肌層進行小心切除，電切的功率設置為120 W，電凝的功率設置為80 W。而對于左右側壁腫瘤則將電凝功率設置為50 W左右，對瘤體外周1.5 cm處的膀胱黏膜進行環繞間斷點灼，切除至膀胱正常淺肌層。術后均留置三腔氣囊導尿管，并對膀胱進行持續常規沖洗24~36 h，尿管留置72~96 h。并采用40 mg絲裂霉素進行灌洗保留2 h。灌注方法：囑患者將膀胱排空后，予以40 mg絲裂霉素+20 ml 5%葡萄糖進行灌注，并要求患者臥床，并往各個方向進行翻身，使膀胱壁能充分接觸藥物。術后7 d膀胱內灌注絲裂霉素40 mg，每周1次，共持續8周，之后每月1次，使用2年。

2 結果

72例患者經尿道膀胱腫瘤電切術均獲成功。手術時間為27~68 min，平均（39.5±6.3）min。術中未出現膀胱穿孔、明顯出血等情況，術后亦無明顯膀胱出血等癥狀。全部患者均予以術后隨訪，隨訪時間為1~3年，其中11例患者出現術后復發，其中9例予以第2次經尿道膀胱腫瘤電切除術后未再復發，另2例患者因腫瘤出現進展而予以全膀胱根治性切除術。72例患者隨訪至2012年3月，未出現死亡病例。

3 討論

膀胱腫瘤患者中約有75%的患者為淺表性腫瘤，以往通常予以膀胱部分切除術[3]。而目前，經尿道膀胱腫瘤電切術作為一種新的術式推廣較快，其在膀胱淺表性腫瘤特別是低分級腫瘤，此種術式聯合術后膀胱灌注絲裂霉素治療，可使患者的治愈率大大提高。有研究顯示，將膀胱部分切除術及經尿道膀胱腫瘤電切術的治療效果進行對比研究，術后患者的5年存活率及腫瘤復發率情況，經尿道膀胱腫瘤電切術的效果顯著優于膀胱部分切除術[4]。且膀胱淺表性腫瘤易于復發，過去的膀胱部分切除術創傷大，并發癥發生率高，且易出現創口種植等情況，復發率較高，且復發后再次手術使手術的難度系數大幅上升。而經尿道膀胱腫瘤電切術創傷小，患者康復快，當出現復發情況時，可再進行2次或多次電切，使患者的痛苦大大減少，并使膀胱的功能得到保留。本文研究中，72例患者手術全獲成功，61例患者術后未出現復發情況，治愈率為84.7%。11例復發患者中，9例予以2次電切后未出現復發。余2例患者因腫瘤出現進展而予以全膀胱根治性切除術。

經尿道膀胱腫瘤電切術的選擇需要根據膀胱腫瘤的病理分期、分型，單發或多發，初次或復發及患者的其他合并癥及個體情況。通常為上膀胱鏡能夠到達的低分級（Ⅰ-Ⅱ級分化的移行細胞癌）分期（Tis、Ta、T1、T2腫瘤）的膀胱淺表性腫瘤可以作為經尿道膀胱腫瘤電切術的適應證[3]。其中以腫瘤體積較小、單發帶蒂及基底范圍較小的膀胱淺表性腫瘤可將經尿道膀胱腫瘤電切術作為首選術式。而腫瘤帶蒂且基底范圍較小但腫瘤體積較大、腫瘤體積較小但多發且基底范圍較廣的膀胱淺表性腫瘤可作為次選術式。而腫瘤體積大且基底浸潤程度高或發生血管、淋巴管轉移的患者不宜采用此種術式。

在實施經尿道膀胱腫瘤電切術前，需要對膀胱腫瘤的部位、形態、大小、單發或多發情況進行仔細觀察和了解。術中對于多發性膀胱腫瘤需要對最高位腫瘤進行切除，尤其是腫瘤部位處于頂壁者。若較難電切頂壁腫瘤，可對恥骨進行壓迫，使腫瘤處于手術區域。在術中電切時，膀胱灌注速度應減緩，防止由于膀胱過度充盈而導致膀胱發生穿孔。在對膀胱側壁腫瘤進行電切時，避免對閉孔神經進行刺激而導致內收肌發生收縮，從而引起膀胱壁出現穿孔，嚴重時可能導致髂血管受損出現大出血等并發癥的發生。因此，在對側壁腫瘤進行電切時，應將電凝功率維持在50 w左右，并在腫瘤周圍1.5 cm的膀胱黏膜進行環繞間斷點灼切除，直至膀胱正常淺肌層。本文研究中，采用此種手段后，無一例患者出現膀胱穿孔情況。而對于患者輸尿管開口附近出現的腫瘤，可對腫瘤及輸尿管壁內段進行電切，但對輸尿管內段電切的長度需少于其長度的1/3，但要防止燒灼而引起輸尿管開口發生狹窄。

有文獻報道顯示，術后采用膀胱定期灌注化療可顯著降低膀胱腫瘤術后復發率，成為患者手術預后的重要影響因素[5-6]。膀胱內灌注化療藥物可以有效預防和延緩腫瘤的復發及進展，對殘余膀胱腫瘤及膀胱原位癌存在一定的消除作用。因化療藥物對細胞周期存在特異性，因此，多次灌注的效果顯著優于單次灌注。且膀胱灌注可使全身吸收較少，副反應小。本文研究中采用絲裂霉素進行灌注，術后復發率低，且價格經濟，患者易于接受。

總之，經尿道電切術操作簡單，在治療膀胱淺表性腫瘤過程中手術時間短，創傷少，安全性好，并發癥少，復發率低。但術前應嚴格把握其手術適應證并嚴格遵守術中操作規范。

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