抗菌藥物在創傷骨科的合理運用分析

郭偉峰 陳澤群 王榮春 銀春景 陳拓 陳深源

創傷骨科患者普遍受到開放性傷口、手術、失血以及制動和營養不良、住院時間較長等因素的制約，容易發生感染。然而，廣泛的使用抗菌藥物能夠明顯的降低創傷骨科患者的感染風險[1-2]。但是，由于對抗菌藥物的濫用等情況導致耐藥菌株增加、毒副作用增強，不僅使患者的經濟的負擔加重，而且也導致患者久治不愈，這已經引起了全社會的普遍關注。為了能夠切實有效的控制創傷骨科患者的感染率，合理的運用抗菌藥物已經成為創傷骨科良好發展的迫切要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月1日-2012年6月30日創傷骨科全部出院病歷為對照組；2011年6月1日-2012年6月1日創傷骨科全部出院病歷為干預組。見表1。

兩組男女比例，平均年齡≥65歲的患者比例，平均住院天數，Ⅰ、Ⅱ類切口構成比比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選條件 所選取的病歷入選條件為在本院住院期間接受本院創傷骨科手術的患者，在手術之前沒有明確感染和使用抗菌藥物的或者是沒有進行過侵襲性的操作，且要保證所選取的患者手術切口為Ⅰ、Ⅱ類切口的患者[3]。

表1 兩組一般資料比較

1.3 實施方法 骨科手術有植入物者，主要包括：全膝置換術、人工全髖以及骨折切開復位內固定術等等，或者是存在高危因素的患者，如年齡≥65歲，且患者糖尿病和高血壓等基礎疾病的[4]。有預防用藥指征，推薦預防用藥。骨科患者手術為Ⅰ類切口的，在原則上不推薦預防使用抗菌藥物，如果患者伴有以上情況，可以在手術之前選擇使用頭孢替安、頭孢唑啉，術后的用藥時間為≤24 h；患者手術為Ⅱ類切口的，手術之前用頭孢替安、頭孢唑啉或者是頭孢呋新等等，手術之后的用藥時間為≤48 h[5]。

1.4 統計學處理 采用Execel錄入數據，采用SPSS 12.0進行統計學處理，計數資料采用字2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

兩組入選病歷手術預防性應用抗菌藥物合理性綜合判斷結果見表2。干預組在藥物選擇、適應證及藥物的用法、術前用藥、用量方面的合理性有明顯提高（P<0.01）。干預措施對合理用藥有重要作用。

表2 兩組應用抗菌藥物合理性的綜合判斷結果 例（%）

3 討論

3.1 抗菌藥物目標性使用 對臨床標本要盡早進行收集做細菌培養和涂片染色以及抗菌藥物敏感試驗，方便對患者進行目標性治療[6]。但是，在對藥敏試驗和細菌培養得到結果以后，原有的經驗性用藥方案的修改要謹慎考慮，特別是針對初步用藥非常有效的患者。對于人工內置物遲發感染和慢性骨髓炎的情況時，應對細菌培養以及藥敏實驗結果的分析要更加的慎重。最好選用一種敏感的抗菌藥物，選擇足量，至少能夠使用4～6周，其具體時間要取決于治療的反應和細菌的毒力以及手術方式和手術清創的徹底程度等等。在使用抗菌藥物的時候應參考全身或者是局部的癥狀緩解，炎癥指標正常以及細菌學培養結果陰性等等。

3.2 預防性應用原則

3.2.1 術前給藥 根據相關研究表明，在手術后的24 h內，感染取決于細菌的數量，如果防衛機能夠導致細菌的數量減少，則在以后的4 h內細菌的數量仍然可以保持恒定，所繁殖的細菌數量和殺滅的細菌數量基本平衡，此后細菌將呈現出級數繁殖的趨勢[7]。抗菌藥物可以按照幾何級數減少細菌的生長，使細菌的繁殖延緩。所以，抗菌藥物在細菌種植之前用藥，在麻醉時靜脈給予一個劑量抗菌藥物，使在手術進程當中組織和血液當中的藥物濃度能夠達到最高抑菌濃度，防止污染組織或者是滲液當中的細菌定植。

3.2.2 術中給藥 手術時間超過3～4 h，超過抗菌藥物的半衰期，或者術中組織損傷嚴重以及術后會發生繼發感染的，還要在進行手術的過程當中追加1次。

3.2.3 術后給藥 除了在治療已經確認的感染以外，在擇期選擇手術后預防性使用抗菌藥物并沒有價值。如果患者存在明顯的感染高危因素或者應用假體以及內置物的時候，臨床可以根據手術之后的血象以及體溫和引流物的性質和情況來決定停藥的時間[8]。需要注意的是，術后用藥不要超過48 h。長時間的用藥并不能夠降低傷口的感染率，而且還會對抗菌藥的不良效果進行相應的增加。在預防用藥的選擇方面要主要考慮藥物的穿透能力和抗菌普及能力，在原則上應該選擇殺菌劑、光譜以及能夠覆蓋外科手術部位感染的大多數病原菌在組織當中有效的高濃度抗菌藥物，并且還要價廉和安全。頭孢菌素是首選，其是最價廉的。在對于假體或者是內置物的手術，應該選擇針對凝固酶陰性或者是金黃色葡萄球菌的頭孢拉定、頭孢唑啉以及頭孢呋辛等等。用藥的起點較高的話會誘導細菌耐藥株的出現和產生。

總而言之，抗菌藥物在創傷骨科感染的防治當中發揮著巨大的作用[9]。臨床的醫藥護士應該不斷的提高認識和不斷的學習、總結經驗，對抗菌藥物要安全、合理且有效的運用，使患者在最小的風險之下或者最大效益的治療成果。

[1]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅱ[J].中華外科雜志，2009，12（7）：1041-1043.

[2]甄健存，劉鋮.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物合理應用的評價[J].中國醫院藥學雜志，2010，27（11）：1970-1972.

[3]王育琴，王力紅，徐燕俠.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物合理應用的干預對照研究[J].中華流行病學雜志，2012，2（4）：1521-1523.

[4]Dellinger E P. Surgical infection society-trials and tribulations：the importance of clinical trials[J].2010，4（7）：45-48.

[5]沈燕君，周惟，許兆軍.綜合性醫院抗菌藥物臨床使用調查[J].中華醫院感染學雜志，2009，1（2）：241-243.

[6]呂艷春，蔣麗渡.臨床藥師在Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物應用中的干預作用[J].中國當代醫藥，2010，2（20）：140-142.

[7]孫俊明.抗菌藥物合理應用目標性監測[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（13）：23-25.

[8]余彥明，楊黎俠.146例骨科住院患者抗菌藥物應用情況調查分析[J].西北藥學雜志，2009，24（4）：12-14.

[9]趙巍.骨科創傷中MRSA感染的治療探討[J].浙江創傷外科，2010，6（5）：284-286.