我院住院醫師規范化培訓的現狀與問題解析

李家承

住院醫師規范化培訓在醫學教育中具有重要的戰略地位。隨著醫學教育觀念的不斷改變。以往“十年寒窗終身受用”的一次性教育觀念，已被基本醫學教育→畢業后醫學教育→繼續醫學教育的繼續醫學教育觀念所取代。住院醫師培訓是臨床醫師提高實際診斷和治療能力的必要階段，也是臨床醫學人才成長特有的階段，是畢業后醫學教育的一個重要組成部分[1-3]。河北醫科大學哈勵遜國際和平醫院順應時代發展，高度重視住院醫師規范化培訓工作，近年來不斷學習和探索，在管理質量、培訓效果、規范化等項目上取得了初步的效果，筆者現將體會總結如下。

1 培訓基本情況

1.1 培訓對象及時間 全院臨床、醫技科室的住院醫師（包括碩士研究生）。分為兩個階段，第一階段（培訓時間：碩士研究生1年，本科生3年，專科生4年）在二級學科范圍內及相關科室輪轉。第二階段（培訓時間：碩士研究生及本科2年，專科3年）根據各學科特點進行二級或三級學科的培訓。

1.2 培訓方法 根據筆者所在醫院《住院醫師規范化實施細則》安排培訓和考核工作。

1.2.1 參加工作3年以內的住院醫師在二級學科及相關專業科室輪轉，以提高、掌握相關疾病的診斷與鑒別診斷能力，規范基本技能操作；進行嚴格的臨床診療操作技術的訓練，并通過規定科目的考核。第一年住院醫師實行24 h住院負責制（不具備條件的，在院時間不少于12 h）。

1.2.2 參加工作3年以上的住院醫師在三級學科（本專業）培訓，在前段基礎上進行專業定向培訓，進一步掌握本專業的基本理論和臨床技能，逐步達到獨立處理本專業常見病、急重癥，參加科間會診，參加科室的實習教學帶教和科研工作。在此階段應安排一年時間擔任總住院醫師工作。

1.3 考試、考核辦法

1.3.1 教材 住院醫師培訓教材以人民衛生出版社的本科教學課程教材、衛生部醫政司主審、湖南醫科大學主編、湖南科學技術出版社出版的《“三基”訓練手冊》（第3版）和衛生部醫政司主審、中國醫師協會組織編寫、人民軍醫出版社出版的《國家執業醫師、護士“三基”訓練叢書》為基本教材。

1.3.2 進一步加強輪轉醫師的管理工作，要求輪轉醫師進培訓科室一周內書寫一份普通病歷，帶教教師修改后，科室主管主任審核后才能書寫病程記錄等其他醫療文件（普通病歷交科教處入住院醫師檔案）；主治醫師以上職稱人員擔任輪轉醫師指導教師，實行導師制；在轉科醫師出科時由培訓科室組織一次基本技能和基本理論考試（試卷及考核表交科教處），培訓科室根據平時表現進行出科鑒定。

1.3.3 全體住院醫師（含碩士畢業后的住院醫師）每季度接受一次科教處組織的基礎理論、基本知識和基本技能的“三基”理論考核。

理論考試內容：3年內住院醫師為二級學科知識考試60分+英語40分，4～5年住院醫師內容為三級學科理論知識60分+英語40分。

基本技能考核內容：以《河北省醫務人員崗位基本技能訓練和競賽活動方案》中規定的訓練內容為基礎，主要包括法律法規、醫療文件書寫、體格檢查、各種穿刺以及急救能力等。

1.3.4 分科室輪轉考核、階段考核、醫院考核。輪轉結束時由所在科室考核，輪轉科室主任和帶教導師組成考核小組。每年由醫院住院醫師規范化培訓領導小組組織考核小組進行階段考核。要求：第一年考核與職稱定級相結合，第一階段考核合格方可進入下一階段，第二階段培訓結束，由院住院醫師規范化培訓領導小組審定考核資格，組織進行第二階段考核。考核內容有臨床實踐、政治思想和醫德醫風、專業理論、專業外語、醫療文書書寫、門急診中獨立處理常見病及急危重患者的能力、查房能力、撰寫論文和文獻綜述的能力。考核合格者視為完成筆者所在醫院住院醫師規范化培訓工作，取得晉升主治醫師資格。

2 培訓過程中存在的問題

2.1 學員積極性不高，住院醫師在培訓期間雖然能夠得到獎金發放，但對于負荷量很大的臨床任務而言，待遇相對較低。這種不平衡使學員對參加培訓產生抵觸情緒，從而影響了學員的積極性，并直接影響培訓效果。

2.2 由于筆者所在醫院無法給住院醫師解決住宿，導致24 h住院醫師負責制無法落實，參與臨床實踐的機會相對減少。另外一些已結婚成家甚至有孩子的學員由于家庭原因無法保證正常的培訓時間，甚至連12 h留院制都無法落實，嚴重影響了培訓效果。

2.3 來自科室的阻力較大。由于臨床科室的工作量大，科室主任首先把學員看成科室勞動力，本科室在人員不足的時候，把培訓學員從輪轉科室召回本科室工作。這樣影響了住院醫師去其他科室的輪轉機會，導致住院醫師知識結構和能力結構的構建受到限制。

2.4 帶教老師水平和責任心參差不齊目前住院醫師培訓實施過程中，筆者所在醫院規定各臨床科室帶教老師必須是高年資主治以上職稱人員，但在實際工作中，住院醫師能夠接觸到的醫師最多是主治醫師，有的甚至是剛剛晉升主治的人員，而副主任醫師和主任醫師居于二線，不直接管理患者。

2.5 部分科室主任和輪轉醫師對本項工作的重視程度不夠；科室對輪轉醫師存在重使用輕帶教的傾向；部分科室對考核工作重視不夠，部分科室的考核流于形式；規章制度的建立健全及落實還不夠。此外，由于對帶教老師缺乏對應的激勵制度，導致帶教老師對住院醫師培訓工作缺乏積極性和責任心。

3 改進和完善住院醫師培訓的對策

3.1 建立有效健全的住院醫師獎勵機制，培訓人員每次出科管理人員到科室進行回訪，讓科主任、護士長、科室醫生就培訓人員在該科室的紀律、學習、思想等方面進行評分，年終對回訪情況進行匯總，從中評選出優秀住院醫師，對優秀醫師進行物質和精神獎勵，全院表揚，并將獎勵情況納入個人住院醫師檔案作為憑證[4-7]。以此來激發培訓人員的積極性，通過相互競爭促進培訓效果。

3.2 建議嚴格落實培訓制度，不論科室如何困難一定要保證參訓人員按計劃輪轉，培訓管理人員每月對相關科室、人員帶教及輪轉情況進行檢查，并將檢查結果作為科室質量考評依據。將輪轉人員的出勤情況與年度考核掛鉤，對不按時按質量的完成輪轉任務的培訓人員取消當年評優評先資格[8-10]。對輪轉時間不夠的人員進行延期培訓，在沒有完成輪轉任務的情況下不予晉升主治醫師。

3.3 提高帶教老師教學水平和積極性。帶教老師在住院醫師進入基地參加培訓期間起著至關重要的作用，醫院應完善帶教老師遴選標準。對于帶教老師承擔的教學任務，人事部門可將住院醫師考核成績納入帶教老師的績效考核中，在職稱晉升和獎金分配時考慮相應的權重，以促進帶教老師水平和工作積極性的提高[11]。

[1]郭肖寧，王星月，曹鈺，等.住院醫師規范化培訓存在的問題和對策[J].中國醫院管理雜志，2004，24（8）：42-43.

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