經陰道超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠67例分析

劉芳 任鴻淼 劉亞

剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一種較為罕見的異位妊娠，其發病機制尚不清楚，子宮的創傷，如剖宮產、刮宮術、子宮肌瘤切除術等造成子宮內膜與肌壁間的異常通道，絨毛通過子宮肌壁的小的缺損或裂隙侵及肌層，形成肌層內妊娠。有學者提出了2種不同的CSP:第1種是種植于前次剖宮產瘢痕處，妊娠組織朝向宮頸峽部或宮腔發展;第2種是胚胎深入種植于切口缺損處，并朝向膀胱及腹腔生長，這種類型比較危險，更容易發生破裂。近年來隨著剖宮產率的升高、影像診斷技術的發展及醫務人員對該病認識的提高，剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的發病率有逐漸增多的趨勢[1，2]。由于孕囊種植于子宮下段瘢痕部位，此處肌層薄弱，收縮力差，如不及時正確診斷和適當處理，后果嚴重，甚至危及患者生命。經陰道超聲操作簡便，分辨率高，可以對剖宮產瘢痕妊娠作出早期診斷，本研究回顧性分析67例剖宮產瘢痕妊娠患者的影像學表現、臨床處理方式及預后評價，目的在于較系統地評價經陰道超聲在剖宮產瘢痕妊娠診斷及治療中的價值[3，4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年7月于我院住院治療的67例CSP患者，平均年齡35歲(22～45歲)。59例患者曾行剖宮產1次，8例患者曾行剖宮產2次，本次妊娠與末次剖宮產間隔時間2-11年不等。患者的主要臨床表現包括:34例患者表現為停經后不規則陰道出血，其中6例伴有下腹隱痛或墜脹感;33患者來院就診前曾在外院行清宮術或藥物流產，因術后仍有不規則陰道出血，血或尿HCG水平異常而就診于我院;另有16例患者無任何不適行常規早孕檢查時發現。上述患者均收入院治療。

1.2 方法 采用Philips IU 22超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz，經陰道超聲探頭頻率為7.5 MHz。首先囑患者充盈膀胱后采用經腹部超聲觀察，著重觀察妊娠組織的部位、大小、內部回聲、血流情況，以及妊娠組織和剖宮產瘢痕的關系，并測量子宮前壁下段瘢痕處的肌層厚度，再進一步采用經陰道超聲檢查并與經腹部超聲對照，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flowimaging，CDFI)檢查時將彩色增益調整至剛好不出現噪聲為準，調整彩色取樣框大小使其略大于包括病灶范圍，聲束與血流方向的夾角≤60度。測量收縮期峰值血流速度(PSV)及阻力指數(RI)，然后將超聲診斷結果與臨床確診結果對照綜合分析[5，6]。

2 結果

本組共67例剖宮產瘢痕妊娠患者，根據其超聲表現分為三類。①瘢痕處肌層內孕囊型(22例):孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向宮腔，孕囊附著處肌層變薄，CDFI于孕囊周圍未測及血流信號或可測及低阻血流信號。②瘢痕處及宮腔內孕囊型(25例):孕囊大部分位于下段宮腔內，孕囊下方伸入瘢痕處。③包塊型(20例):主要表現為子宮正常或稍大，宮內未見妊娠囊回聲，子宮峽部明顯增大，前壁下段可見回聲雜亂的混合回聲包塊，局部肌層變薄，CDFI顯示23例包塊型CSP中于包塊周邊可測及動脈血流信號[6]。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠是異位妊娠的特殊形式。由于本病發病率不高，其臨床癥狀不明顯，常常不能引起臨床醫生及超聲醫生的足夠重視，極易誤診漏診，常在盲目清宮時引發大出血危及生命，使部分女性喪失生育能力，嚴重影響女性生活質量[7]。因此，當有剖宮產史的女性再次妊娠時，無論其是否有不規則陰道出血，超聲醫生均應考慮到瘢痕妊娠的可能性，仔細掃差做出明確診斷[7，8]。

剖宮產瘢痕妊娠的發病機制尚不清楚，但其發病原因與剖宮產術后子宮瘢痕愈合不良，留下裂隙，局部內膜損傷，受精卵在此裂隙附近著床、發育、長大，絨毛侵入、穿透肌層，等等因素密切相關[9]。

剖宮產瘢痕妊娠的典型聲像圖表現，①子宮增大，宮頸狹長，峽部明顯膨隆。②妊娠囊或混合性回聲位于子宮前壁峽部，包塊與前壁肌層分界不清，彩色多普勒血流顯像顯示包塊內部及周邊血流豐富，③膀胱與妊娠囊間肌壁菲薄，小于或等于5 mm，④宮頸管及宮腔內無妊娠囊，宮腔內膜增厚或有盆腔積液。[10]

根據以上典型聲像圖表現，瘢痕處肌層內孕囊型超聲不難診斷的。而瘢痕處及宮腔內孕囊型與包塊型的超聲表現不典型，應更加引起重視，瘢痕處及宮腔內孕囊型中孕囊大部分位于子宮剖宮產瘢痕上方的下段宮腔處，小部分伸入瘢痕處，導致患者持續性陰道出血。包塊型CSP通常是肌層的殘留的妊娠組織繼續生長，與周圍的血凝塊形成混合回聲的超聲表現，病灶處還易形成動靜脈瘺，CDFI常于包塊處測及高速低阻的血流頻譜，是比較容易誤診的，如未加干預，同樣會導致大出血或子宮破裂的惡性結局。因此，臨床醫生與超聲醫師均應對此種類型的CSP足夠重視，使患者得到及時恰當的處理[7，11]。

根據特征性的超聲表現，超聲檢查特別是經陰道超聲檢查可以比較及時而準確地診斷CSP。本研究中超聲檢查的診斷符合率為89%，與以往文獻報道的84.6%接近[4]。雖然超聲對剖宮產瘢痕妊娠具有較高的診斷正確率，但是仍需和下述疾病鑒別，①宮頸妊娠:宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮頸館內見孕囊及不規則光團，不超過宮頸內口。②正常宮內早孕:孕囊位于宮腔內，即使位置偏低，其下緣和剖宮產瘢痕距離也較遠。③滋養細胞疾病:對于包塊型的CSP，已不具有完整的孕囊作為判斷依據，取而代之的是妊娠殘留物和凝血塊組成的混合回聲包塊，超聲圖像容易和滋養細胞疾病混淆，誤診率較高。但包塊型CSP的患者，其剖宮產病史都很明確，包塊通常位于子宮下段，與瘢痕關系密切;而滋養細胞疾病的患者可有或沒有剖宮產病史，其包塊可位于子宮的任何部位，包塊型患者血HCG水平通常很高，清宮術后下降不明顯。④宮內早孕難免流產:孕囊可位于宮頸峽部，但孕囊多已變形，宮頸內口可開放，⑤子宮瘢痕處血腫:腫塊位于宮腔及下段瘢痕處，但周圍血流不豐富，尿或血 HCG不升高[11，12]。

因此，首診時超聲醫生要充分重視患者剖宮產的病史、仔細觀察孕囊或包塊與剖宮產瘢痕的位置關系，以早期作出正確診斷，特別是瘢痕處肌層厚度等諸多信息對CSP治療方案的選擇具有非常重要的指導意義，CSP的治療比較個性化，而超聲檢查結果對臨床醫生選擇合適的治療方案幫助很大。此外，超聲在CSP的治療方面也具有重要的輔助治療價值。對于妊娠周數較小、妊娠組織僅部分附著于瘢痕處、大部分凸向黏膜下的CSP，超聲監測下的清宮術可以有目的地清除妊娠組織，手術創傷小，避免術后殘留或過度清宮引起子宮破裂等并發癥。

總之，剖宮產瘢痕妊娠是一種少見但潛在危險較大的異位妊娠。早期正確診斷及恰當的處理臨床意義非常重大。經陰道超聲檢查在剖宮產瘢痕妊娠的早期診斷上具有不可替代的重要作用。

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