膝關節置換術后深靜脈血栓的預防護理

喬秀蘭

膝關節置換術后深靜脈血栓的預防護理

喬秀蘭

膝關節置換；深靜脈血栓；預防護理

隨著人們生活質量的提高，近年來老年人進行膝關節置換的越來越多。此手術后的并發癥，深靜脈血栓(DVT)的形成，及其繼發的肺動脈栓塞對患者的危害往往是很大的，甚至是致命的，對此骨傷科對它給予足夠重視。并對此手術患者實施一套完整的預防護理措施。防止DVT的發生。河南省濟源市第一人民醫院自2011年2月至2012年12月開展此手術87例，發生深靜脈血栓2例，發生率2.7%。

1 臨床資料

我院自2011年2月至2012年12月行膝關節置換術87例，單側置換75例，雙側置換12例，最小年齡57歲，最大年齡84歲，平均年齡62歲，男32例，女55例。發生靜脈血栓的2例中，女1例，男1例，經過早期的治療全部康復。

2 DVT形成的原因 經過專家研究DVT的形成與自身因素和手術因素有關[1]。

2.1自身因素

2.1.1年齡 膝關節置換多數是老年人，老年人的血管壁老化，存在不同程度的凝血功能亢進。

2.1.2糖尿病 糖尿病患者的存在高血脂，高血糖和血小板功能異常，血液粘滯，血流緩慢，紅細胞聚積加速，致使血液呈高凝狀態。高血糖等因素，造成血管內皮的損傷，都為DVT的形成提供了條件。

2.1.3肥胖 肥胖患者平時活動少，心臟負荷重，右心壓力過高，導致血液推進能力下降。

2.2手術原因

2.2.1手術本身 手術對于任何人都是強烈應激刺激，它可使血小板增高。術前患者禁食水，術中失血都造成血液濃縮，患者血液粘稠。

2.2.2止血帶使用 術中止血帶的使用會阻礙靜脈回流，靜脈中血液淤滯。另外，止血帶的應用使患者血流動力學也發生影響，松止血帶時血液的快速沖力更容易把栓子沖涮掉進入血液循環，造成血管栓塞。

2.2.3骨水泥 手術中應用的骨水泥是一種粉末狀聚合物和一種液體狀單體組成，當兩者相遇時，發生聚合反應，產生一種熱效應，當骨水泥變硬后假體被固定。手術中骨水泥的侵蝕，熱聚合反應，都可損傷血管內膜及壓迫靜脈影響血液回液，為血栓形成提供條件。

2.2.4麻醉 膝關節手術常用椎管內麻醉成全身麻醉。麻醉藥物中的肌松劑，使下肢肌肉處于完全松馳狀態。“肌泵”的功能障礙，靜脈擴張，血液回流緩慢，血液中的有形成分淤滯凝聚易形成DVT。

2.2.5手術時間 手術的時間受多種因素的影響，時間越長，越容易形成DVT。

3 DVT的宣教，患者術前準備

3.1宣教 術前對患者講解什么是DVT，及其形成的原因及危害性，引起患者的重視，講解術后患者早期活動重要性，主動配合醫生的治療和護理工作，飲食清淡，低脂肪，高纖維素，還要勸患者戒煙和被動吸煙，因煙中的尼古丁可以致血管收縮。

3.2早期活動方法 ①踝關節伸屈活動也稱為踝泵。②股四頭肌“靜力性的收縮訓練”具體方法：患者平臥，足尖面上繃緊大腿部肌肉練習，每次保持5 s，放松2 s。③股四頭肌直腿抬高，具體方法，健肢放在患肢足下，協助患肢完成抬腿動作。抬高床面15 cm，直至力竭。術前既讓患者掌握這些練習為術后的功能鍛煉做好鋪墊。

4 術后藥物應用

臨床抗凝藥物很多，本科使用的是低分子肝素鈉針，與其他抗凝藥物相比，它具有降低DVT的發生率，同時并不增加出血率，使用時個體差異小等優點。術前3～5 d，20～30 mg/d，皮下注射，術前24 h停藥，術后第2天皮下注射20～30 mg/d，至術后21 d停藥。術后補充足夠的血容量，鼓勵患者多飲水，防血容量不足，血液粘稠。

5 術后體位

術后患者取舒適的平臥位抬高患者頭部，高于心臟10～15 cm。術前有屈曲畸形患者，將軟墊墊在小腿下，靠自然垂力使膝關節伸直，矯正屈曲畸形[2]。

6 功能鍛煉

早期的功能鍛煉可以幫助肌肉收縮，防止深靜脈血栓形成，防關節僵硬和粘連，使水腫減輕，有利于膝關節愈合[3]。麻醉沒有恢復前我們給患者穿彈力襪。應用下肢間斷氣體加壓裝置2次/d，一次30 min，并給予患肢向心性按摩。麻醉恢復后即讓患者做踝泵運動，1次/5 min，1次/h，防止下肢深靜脈血栓形成。術后第1天除踝泵，運動外，加上股四頭靜力收縮運動，每天做500～1000次。術后第二天，除進行前一天的鍛煉再加上直腿抬高訓練，10次/次，1～2次/d。開始CPM功能鍛煉，從600開始，2次/d，1 h/次，每日增加150，直至患者一周增至900。術后第2天鼓勵患者下床活動，一周內不讓患者下地負重活動，術后第5日協助患者雙膝移至床旁小腿下垂，靠垂力作用練習膝關節屈度。術后3～10 d可下地站立。術后第12日扶拐行走。出于對疼痛的自我保護，膝關節發生屈曲攣縮，在訓練間隙，用膝部支具使膝關節處于強迫伸直位。如有下肢腫脹，疼痛加劇，可暫時降低活動強度或休息一天，待反應緩解后可繼續訓練。

7 DVT的觀察護理

由于DVT類型不同，癥狀各異，靜脈血栓和血管栓塞不完全性，癥狀多不典型。應傾聽患者主訴，患者的不適感，沉重脹痛感予以重視。觀察雙下肢皮膚顏色水腫，淺靜脈怒張，每日做小腿腓腸肌門診檢查。必要時測兩個肢相應不同平面周徑，相差0.5 cm以上及時通知醫生。采取進一步檢查，對于確定為DVT的患者，急性期，絕對臥床休息10～14 d，患肢抬高并制動，膝關節屈曲100°～150°，注意觀察皮膚，注意保暖，禁止按摩，禁止在患側下肢靜脈輸液，遵醫囑應用尿激酶等溶栓藥物。

[1] 陳常娟,李成芬.關節置換術后深靜脈血栓形成的原因分析與預防護理對策.中國傷殘醫學,2008,16(6):35-36.

[2] 甘煜東，丁晶.人工關節置換的臨床護理及康復指導體會.西南軍醫,2008,10(6):177-178.

[3] 唐泓源,張黎明，皮紅英，等.關節置換的術后深靜脈血栓形成相關危因素的護理評估.護理研究,2007,21(28):2564-2567.

454650 河南省濟源市第一人民醫院手術室