胸腔鏡下非小細胞肺癌淋巴結清掃的臨床觀察

張成作

胸腔鏡微創手術時胸外科發展的一個趨勢，可以進行肺葉切除，治療肺癌，但該術式能夠完成徹底清掃肺癌淋巴結一直存在爭議。撫順市中心醫院自2009年2月至2012年1月對12例周圍型肺癌患者行全胸腔鏡下肺癌根治術和肺門淋巴結清掃，并與同期周圍型肺癌行胸腔鏡輔助小切口的15例患者比較，觀察全胸腔鏡在治療肺癌中的效果。

1 資料與方法

自2009年2月至2012年1月我院收治周圍型肺癌27例，根據支氣管鏡、胸部CT和穿刺等檢查確診，臨床分期為Ⅰa～Ⅲa期，按住院號末尾數的奇偶分為VATS組和VAMT組。兩組患者在年齡、病理分期和病變部位等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。納入標準:周圍型非小細胞癌，排除遠處轉移，腫瘤直徑≤5 cm;術前未行放、化療;身體條件允許手術。排除標準:腫瘤直徑＞5 cm;身體條件不允許手術;胸膜粘連廣泛。術前全部患者簽署手術知情同意書，本實驗取得倫理委員會批準。手術方法:在患側腋中線第6類、肋間行1.5 cmTrocar切口放入胸腔鏡，明確是否可以手術。全胸腔鏡組患者另外再取患側腋后線第8肋間和腋前線第4肋間行Trocar切口，置入胸腔鏡后開始手術，VAMT組患者在腋中線第4肋間和腋后線第8肋間做6～8 cm的輔助小切口。放入小型胸廓撐開器擴大切口，采用內鏡器械與常規手術器械相結合的方法。接下來肺血管和支氣管的處理程序與標準開胸術相同。淋巴結清掃:肺葉內的淋巴結隨著游離肺葉將淋巴結沿著血管推入將要切除的肺葉內，隨之切除;切開縱膈胸膜，提起淋巴結，游離出淋巴管和淋巴結，用超聲刀夾閉粗的相連淋巴管和血管。電凝游離同時切除淋巴結周圍的淋巴組織。送檢，同時病理科醫師統計淋巴結數目。觀察兩組患者的術中出血量和手術時間、住院時間、引流量、復發率及并發癥情況。所有結果應用SPSS17.0軟件進行分析。

2 結果

27例患者均順利完成手術，均無圍手術期死亡和嚴重并發癥發生。兩組患者圍手術期無死亡和嚴重并發癥發生。在手術時間和術中出血量方面比較差異無統計學意義(P＞0.05);在每例患者清掃淋巴結數目和術后1年內復發、轉移方面差異也無統計學意義(P＞0.05)。VATS組手術時間(206±83)min、出血量(620 ±135)ml，每組淋巴結清掃(14.3±6.5)枚，術后一年復發率18.3%;VAMT組手術時間195±88 min、出血量645±118 ml，15.1±5.5枚，術后1年復發率13.2%。兩組患者在術中出血量、手術時間、淋巴結清掃和復發率方面比較差異無統計學意義。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除手術是當今技術比較成熟的治療方法，VATS可以很好的解剖性肺葉切除。縱隔的淋巴結轉移提示預后不良，廓清淋巴結是肺癌根治術的關鍵。吳一龍［1］認為系統的縱隔淋巴結清掃利于提高生存率和準確的分期。

本研究中，筆者采用全胸腔鏡下行周圍型肺癌根治術，不需輔助的小切口，全部采用腔鏡器械切除肺葉，同時按照傳統要求清掃淋巴結，胸腔鏡視野良好，可以充分暴露肺門、胸膜頂至膈肌的整個胸腔和縱膈周圍的結構，達到徹底清掃淋巴結的要求，精細的手術器械使淋巴結清掃比開胸手術更安全。

肺癌行VATS手術必須將癌灶徹底切除，嚴格掌握手術的適應證。筆者認為胸腔鏡治療肺癌應個體化，慎重選擇合適的病例，VATS主要適用于周圍型肺癌、早期肺癌和身體條件較差的患者。對于跨葉生長、腫瘤外侵比較嚴重或者中晚期的肺癌患者應行開胸手術或者VAMT手術。綜上，VATS與VAMT手術相比在術中出血量、手術時間、淋巴結清掃和復發率方面比較差異無統計學意義，并且具有手術創傷小、手術難度低的優點。

［1］ 吳一龍，廖美琳，蔣國墚，等．局部晚期非小細胞肺癌診斷治療之共識．中華腫瘤雜志，2002，24(6):576-578.