前次剖宮產腹壁手術切口方式對再次剖宮產手術的影響分析

劉鳳華

隨著現代醫學的發展和麻醉、輸血技術的進步，剖宮產手術的安全性大大提高，很多準產婦為減少分娩痛苦、解除對陰道分娩的恐懼感而主動要求剖宮產，使無醫學指征剖宮產率呈逐年上升趨勢。但據文獻報道，不同切口的剖宮產術所造成的腹壁粘連及腹腔粘連對再次剖宮產術有著一定的影響，可能會帶來較嚴重的近、遠期并發癥［1］。為此，本文擬對150例剖宮產產婦的手術情況進行觀察、記錄，以準確評價不同手術切口方式對再次剖宮產術的影響，以指導產科臨床實踐。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年1月本院婦產科收治入院行二次剖宮產產婦150例作為研究對象。納入對象均符合以下標準:前次剖宮產手術切口均Ⅱ/甲級愈合;再次住院分娩時無胎兒宮內窘迫或嚴重的妊娠合并癥;手術醫師熟練程度無明顯差異;前次剖宮產距此次妊娠≥2年。所選病例分為兩組:以其中前次剖宮產手術采用腹壁橫切口者81例作為觀察組，腹壁縱切口手術69例為對照組。經統計學處理，2組一般資料比較均差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后均未試產，腰硬聯合麻醉下行再次剖宮產術，從腹部原瘢痕處切開進腹，按《現代婦產科學》步驟行剖宮產手術［2］。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組產婦術中、術后手術情況，包括:手術開始至胎兒娩出時間;盆腹腔粘連程度;術中出血量;切口愈合;新生兒Apgar評分情況。盆腹腔粘連分度標準為:腹直肌前鞘、后鞘及腹肌、腹膜、大網膜、腸管、子宮、膀胱之間粘連，超過兩個以上為重度，兩個及以下為輕度。出血量的計算方法為:負壓瓶吸取術中出血并以容器測量，結合紗布稱重法計算凈出血量，血液毫升數=重量克數/1.05。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以()表示，進行配對t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，a=0.05為檢驗水準。

2 結果

兩組術中出血量、切口愈合情況比較差異無統計學意義，但對照組手術開始至胎兒娩出時間明顯縮短，盆腹腔嚴重粘連及新生兒Apgar評分＜7例數明顯少于觀察組，比較差異均有統計學意義(P＜0.05或0.01)。

3 討論

剖宮產為產科常見的手術術式，是用以解決難產、產科合并癥及挽救母兒生命的重要手段。但因初次剖宮產帶來的瘢痕子宮，產婦再次分娩手術常存在有一定手術風險，主要表現為:再次剖宮產前置胎盤、胎盤粘連的危險性均不同程度增大;初次剖宮產手術造成的盆腹腔粘連易導致再次剖宮產時子宮下段暴露效果不理想，開腹操作難度增加;初次剖宮產形成的瘢痕子宮增大了子宮破裂的風險［3］。隨著近年來無指征剖宮產手術例數的急劇增加，這一問題尤其需要得到產科醫務人員的關注。

相比較傳統子宮下段縱切口式剖宮產手術，目前產科采用的新式剖宮產術采用快速、腹壁全層銳性并鈍性分離的開腹方法，皮下脂肪采用撕拉式、腹直肌及腹膜采用鈍性牽拉，分娩后以3～5針全層縫合子宮肌層及皮下脂肪，關腹，故手術時間可大幅縮短，并具有術中出血量和手術損傷減少、術后疼痛輕、切口愈合美觀等優點，尤其適用于腹壁脂肪厚的產婦，可促進其術后切口愈合，深受產科醫師和青年婦女的歡迎，有報道稱，近幾年腹壁橫切口剖宮產率高達85.5% ～92.0%。但本文觀察結果表明，再次行剖宮產術時，對照組產婦腹壁解剖層次較清，盆腔粘連程度輕，進腹時間及手術開始至胎兒娩出時間短;觀察組產婦盆腹腔嚴重粘連及新生兒Apgar評分＜7例數明顯增加，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05或0.01)。其可能原因在于:①前次行腹壁橫切口剖宮產術的產婦術時分離腹直肌前鞘、后鞘及腹肌面積大，腹膜對合欠佳，常導致肌纖維不同程度受損，以致再次剖宮產術可能出現盆腔粘連、解剖層次不清的問題，進而影響到再次手術進腹的難度，延長手術時間，術中出血量增加。②腹壁橫切口再次手術，由于瘢痕切口張力彈性下降，經產婦胎頭高浮故有可能導致娩頭困難，加重子宮切口撕裂出血和新生兒窒息發生率的發生風險，這也是導致觀察組部分新生兒Apgar評分＜7的重要因素之一。

綜上所述，對于產婦分娩術前仍應繼續加強健康宣教工作，鼓勵自然分娩，對堅持剖宮產者并有再次生育要求的產婦，應告知其行不同切口手術的利弊，建議采用腹壁豎切口剖宮產，且無論采取橫切口或豎切口術式，均應細化手術環節，盡量減少腹肌拉斷及損傷，關腹時盡可能恢復解剖層次，以減少瘢痕愈合和組織硬化，為二次剖宮產手術或其他婦科手術創造條件。

［1］成玉華.不同術式剖宮產后再次開腹手術時盆腹腔粘連情況比較分析.中國醫藥導報，2010，7(2):24-25.

［2］鄭懷美.現代婦產科學.第3版.上海:上海醫科大學出版社，2000:412.

［3］李玉.不同剖宮產術式對再次剖宮產影響的臨床進展.中國實用醫藥，2010，5(35):231-232.