孕產期急癥子宮切除26例臨床分析

梁燕

孕產期子宮切除術是治療孕產期子宮出血的一項重要而有效的搶救措施，是在病情復雜而危急的情況下進行，及時使用能夠減少孕產期死亡率及其后續并發癥?，F對1991年1月至2011年12月本院收治的孕產期行子宮切除術的26例病例作回顧性分析，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1991年1月至2011年12月共行孕產期子宮切除術26例。26例子宮切除術產婦年齡最小26歲，最大44歲，平均29.6歲，孕周6-43周，初產婦6例，經產婦20例，孕次≥2次24例，胎產次最多為G8P4，最少G1P1，2例患者為首次妊娠。無產前檢查23例，有流產史21例。

1.2 手術時間 15例剖宮產術后立即切除子宮;1例外院剖宮產后8 d晚期產后出血行子宮切除;5例陰道分娩并發子宮破裂出血多術中無法修補并發DIC即行子宮切除，其中3例為外院轉入;3例陰道分娩并發羊水栓塞于分娩后行子宮切除;子宮切口瘢痕妊娠1例，宮頸妊娠1例均因入院前大出血，刮宮及宮腔填紗條無法止血，并發DIC行子宮切除;

1.3 手術方式 8行次全子宮切除，16行全子宮切除術。手術步驟按常規步驟進行。

1.4 術前出血情況 術前失血性休克22例，平均失血量2500 ml。

2 結果

2.1 手術指征 胎盤因素12例，占46.2%(前置胎盤并胎盤粘連6例，胎盤植入2例，胎盤早剝4例)，子宮破裂5例，占19.2%，羊水栓塞3例，占11.54%，繼發性宮縮乏力2例，占7.69%(其中瘢痕子宮剖宮產繼發性宮縮乏力1例，占3.85%，雙胎妊娠剖宮產繼發性宮縮乏力1例，占3.85%)，重度子嫻前期2例，占7.69%，子宮切口瘢痕妊娠1例，占3.85%，宮頸妊娠1例，占3.85%，陰道分娩后行子宮切除術8例(包括子宮破裂5例，羊水栓塞3例)，剖宮產術后切除子宮16例，占61.54%，其中院外分娩因產后出血轉入我院4例，胎盤因素是子宮切除的首要原因，其次是子宮破裂、羊水栓塞、重度子嫻前期、子宮收縮乏力、子宮切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠，23例患者同時兼有相關的高危因素，如兼有流產史、妊娠合并子宮肌瘤、巨大胎兒、子宮畸形、宮內感染、羊水過多、重度子嫻前期、剖宮產史等。其中子宮破裂5例中，4例發生于1991年～2000年間，一例發生于2004年，所有病例均用積極綜合治療無效，并發DIC而行子宮切除術。

2.2 出血情況及預后 子宮切除者26例，出血量(包括術前術中術后)2000～5000 ml，平均出血量2500 ml，平均輸血量1 500 ml，最高輸血量 3000 ml，失血性休克 24例(92.31%)。經手術切除子宮術后痊愈出院25例，占96.15%，產婦死亡1例，占3.85%，主要死亡原因:羊水栓塞，伴DIC，多臟器功能障礙。

2.3 新生兒情況 其中24例圍產期子宮切除中死胎3例，孕30周、36周各1例，孕40周1例。新生兒死亡1例，活產20例，其中新生兒窒息8例。

3 討論

3.1 急癥子宮切除手術指征、時機 產后出血的發生率較高，1990年世界衛生組織全球死亡孕產婦中，25%由多種產后出血引起［1］。子宮收縮乏力為產后出血最常見的原因，一般通過加強子宮收縮、按摩子宮、出血部位縫扎、子宮動脈栓塞、宮腔紗條填塞、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等綜合治療多能達到止血目的，但有少數患者經上述搶救措施無效，危及產婦生命時，應立即切除子宮，未抓住最佳時機會錯失搶救機會。前置胎盤、胎盤植入、子宮切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠引起的產后出血，在經積極保守治療，出血仍難以控制者，則立即行子宮切除術［2］。對合并凝血功能障礙引起的出血，如胎盤早剝引起的凝血功能障礙和子宮卒中，在盡快娩出宮內妊娠物，切斷促凝物質進入血液后，補充凝血因子，加強宮縮，促進卒中的子宮恢復，能避免切除子宮，羊水栓塞因引起凝血功能障礙及子宮創面大量出血，羊水持續通過子宮進入血液循環使產后出血難以控制，故當栓塞有大量出血，短時內又不能控制時;或雖出血不是很洶涌，但持續不斷，患者合并休克、通氣功能障礙、凝血功能障礙難糾正時，要當機立斷切除子宮，這樣既可阻止羊水持續進入血液循環，又可減少胎盤剝離面及大血竇出血，能使搶救獲得成功［3］，當需切除子宮，休克和凝血功能障礙同時存在時，要積極抗休克，糾正凝血功能障礙的同時行子宮切除術，不要等到完全糾正了才手術，如錯過最佳手術時機，很可能增加手術難度和風險，甚至失去搶救時機。

3.2 術式選擇和注意事項 子宮是雌、孕激素的靶器官，是孕育胎兒的場所，具有防止心血管疾病的內分泌功能，子宮的存在和行經在女性生理和心理上有特殊的作用［4］，所以對年輕孕產婦切除子宮要非常慎重。妊娠后子宮及盆腔內相鄰臟器的組織結構和解剖形態都發生了變化，內生殖器及其鄰近器官移位、組織水腫、肥厚、血管豐富，尤其是合并其他嚴重并發癥，給手術帶來風險，且由于出血，操作更困難，故手術操作要輕、穩、準，止血要徹底，最好由經驗豐富的醫生主持，最大限度地降低子宮切除術后并發癥的發生率。而且，凡可行子宮次全切除術解決問題的，宜選擇子宮次全切除術，而不選擇子宮全切術，因為子宮全切術可因妊娠時輸尿管緊貼子宮頸，如果處理主韌帶時不能緊貼宮頸，易致輸尿管損傷，子宮次全切除術可在子宮下段橫切口水平或橫切口水平以上切除，可保留小部分子宮內膜，產后有少量月經來潮，對患者的身心健康，起一定的安慰作用，所以手術盡量選擇次全子宮切除術［5］，若子宮下段收縮乏力或宮頸有明顯異常，宜行子宮全切術。

3.3 原因和預防 本研究顯示，胎盤因素致子宮切除者14例，是本組的首要原因，占53.85%，其中12例均分別或兼有人工流產(最多達5次)，胎盤因素升高是與孕產次和流產次數增多、生殖道感染有關，引起的子宮內膜炎或子宮內膜損傷使子宮蛻膜血管生長不全，導致前置胎盤和胎盤植入。胎盤早剝是子嫻前期的并發癥之一，所以要降低胎盤因素子宮切除，需做好計劃生育宣傳及健康教育，減少妊娠次數，避免不必要人工流產和引產;預防婦女盆腔炎癥，降低孕期感染率;加強圍產期保健，積極治療妊娠并發癥，減少胎盤早剝的發生，重度胎盤早剝，及早終止妊娠，促進子宮收縮，避免子宮切除。本組發生子宮破裂5例，占19.2%，是孕產期急癥子宮切除術的次要原因，子宮破裂在10年前發生4例，后10年只發生1例，往往是游醫接生和用縮宮素不當引起，也見于瘢痕子宮瘢痕破裂，當破裂口無法修補或并發感染時，行子宮切除。應嚴格執行母嬰操作制度，杜絕非法接生，提高產科工作質量，宮縮劑使用不當是導致子宮破裂的原因之一，應嚴格掌握縮宮素的使用指征和方法，提高剖宮產手術技術，選擇合適的子宮切口，縫合子宮時要層次對合整齊，避免縫合過緊、過密，以免影響切口愈合，以致再次妊娠分娩時發生子宮破裂。剖宮產子宮切除發生率明顯高于陰道分娩者，要嚴格掌握剖宮產指征，積極開展陪伴分娩、無痛分娩，減少社會因素剖宮產率，可以降低急診子宮切除率。子宮收縮乏力是本文切除子宮的另一原因，由于子宮發育不良、子宮過度膨脹、子宮肌瘤、高齡初產精神過度緊張等因素均可引起宮縮乏力，產前應詳細了解病史，對有產后出血高危因素的孕婦，在產前制定相應的預防措施，積極治療妊娠合并癥，產后積極加強子宮收縮，盡量避免了子宮切除術。羊水栓塞是極危重的分娩并發癥，本組有3例由于羊水栓塞繼發DIC產后出現大出血需切除子宮，阻斷羊水有形物質持續進入母體血管，才能糾正凝血功能，控制出血。所以對所有可能誘發羊水栓塞的高危因素，如胎膜早破、宮縮過強、子宮有病理性開放血竇、死胎等，都必須提高警惕，重點做好預防措施，熟悉羊水栓塞的臨床表現，對不明原因的不凝性陰道出血、休克程度與陰道出血不呈正相關者應給予高度重視，發現異常，及早準確診斷和積極搶救，以提高搶救成功率，盡量避免切除子宮。

子宮切除術是治療孕產期子宮出血的一項重要而有效的搶救措施，嚴格把握其手術指征及時機，及時使用能夠減少孕產婦死亡率及其后續并發癥。但是子宮是婦女的一個重要器官，作為婦產科醫生，要認真做好婦女保健工作和孕期的治療工作，盡量降低急診子宮切除術的發生率，提高婦女的生存質量。

［1］ Revised 1990 estimtes of maternal mortality mortality:A new approach by WHO and UNICE.Geneva，World Health Organization，1996．

［2］ 賀晶，徐東.急癥子宮切除術在產后出血中的應用及評估.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(2):112-113．

［3］ 王瑩.圍產期子宮切除32例分析.實用婦產科雜志，2002，18(3):135．

［4］ 李秀君.婦科子宮切除術后病人的心理分析及護理．中外醫療，2009，28(5):137．

［5］ 馬水清，邊旭明，郎景和，等.產科臨床中的子宮切除術.中國實用婦科與產科雜志，2000，15:39-40．