嬰兒過敏性胃腸炎的臨床表現、診治及相關文獻復習

龍曉玲 肖生平 謝廣清 熊勇 張泉山 付四毛

嬰兒過敏性胃腸炎的臨床表現、診治及相關文獻復習

龍曉玲 肖生平 謝廣清 熊勇 張泉山 付四毛

目的總結臨床表現以胃腸道表現為主的食物過敏的臨床特點及診治經驗。方法回顧性收集中山市博愛醫院確診為過敏性胃腸炎的3例患兒,總結其臨床表現,胃鏡下表現,診斷,治療,及隨訪情況。結果2例患兒以進食后哭鬧,嘔吐,并嘔吐咖啡樣液體為主要表現,1例以腹瀉為主要表現,3例均出現不同程度的體重不增,營養不良,貧血等情況,3例患兒胃鏡檢查顯示胃粘膜糜爛,充血,損害。經過更換特殊奶粉喂養后,3例患兒病情均明顯改善,無再嘔吐,腹瀉,貧血糾正。結論食物過敏可導致患兒嘔吐,腹瀉,消化道出血,等胃腸炎表現,同時可出現貧血,生長發育遲緩等。胃鏡檢查可見胃粘膜充血,糜爛,損害。食物過敏性胃腸炎無異性臨床表現,診斷主要依靠病史及食物激發試驗,回避試驗,避免過敏原為最好的治療方法。

食物過敏；胃腸炎；診治

1 臨床資料

病例一：患兒，男，7個月，牛奶喂養，生后2個月間有嘔吐，多哭鬧，體重不增，多次就診未見好轉，1個月前因發熱、嘔吐咖啡色液3h第一次入院，給予禁食后行胃鏡檢查診斷為十二指腸球炎(圖1.1)。并予保護胃粘膜，止血等對癥處理，4 d后改為流質喂養(請他人母乳喂養)，2周后痊愈出院。出院第2天起改為配方奶喂養，又反復嘔吐，并再因嘔吐咖啡色液體再次入院。入院查體：T 36.5℃，R38 bpm，HR142bpm，Wt5.2Kg。神志清，精神尚可，無氣促，貧血貌，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，前囟平軟，雙肺呼吸音清，無啰音，心臟無雜音，腹軟，無明顯腹脹，腹部壓之無哭鬧不安，肝肋下2 cm，質軟邊銳，脾未及，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規：WBC 9.8×109/L，PLT 159×109/L，Hb 91 g/L，N 0.357，MCV 76fl；大便常規、小便常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能等檢查無異常，牛奶、雞蛋、蛋黃等特異性IgE正常，大便Hp抗原檢測(-)大便潛血(+)。胃鏡檢查示糜爛性胃炎。考慮為牛奶蛋白過敏，予游離氨基酸配方粉喂養，3日后，嘔吐消失，睡眠轉好，復查大便潛血(-)，半個月后復查胃鏡見胃粘膜光滑，完整。出院門診隨訪3個月，患兒未再出現嘔吐，體重逐步上升至8Kg，精神狀態，睡眠等各方面表現良好，復查血常規WBC 10.2×109/L，PLT 259×109/L，Hb 115 g/L，MCV 86fl，大便潛血(-)。

病例二：患兒，女，1個月，足月兒，出生體重3500 g，混合喂養，因哭鬧1天，嘔吐咖啡色液5次入院。入院查體：T 36.3℃，R 42 bpm，HR138bpm，Wt 3.5Kg。神志清，精神反應一般，無氣促，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，前囟平軟，雙肺呼吸音清，無羅音，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，無腹脹，肝肋下2 cm，質軟邊銳，脾未及，腸鳴音正常，各項原始反射存在。實驗室檢查：血常規：WBC 10.8×109/L，PLT 215×109/L，Hb 83 g/L，N 0.25，MCV 72fl；大便常規、小便常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能等檢查無異常，牛奶、雞蛋、蛋黃等特異性IgE正常，大便Hp抗原(-),大便潛血(+)。急診胃鏡檢查示：急性糜爛性胃炎(重度)。給予禁食，保護胃腸粘膜等對癥治療病情未見好轉，考慮為牛奶過敏。改游離氨基酸配方粉喂養，病情迅速好轉,無哭鬧、嘔吐，復查大便潛血試驗(-)。門診及電話隨訪4個月，患兒再無嘔吐，拒食，體重穩定增長，6.5Kg。復查血常規WBC 11.2×109/L，PLT 185×109/L，Hb 105 g/L，MCV 88fl，大便潛血(-)。

病例三：患兒，女，4個月，足月兒，出生體重3000 g，母乳喂養2個月后改混合喂養。患兒近1月排稀便，次數多，門診擬“消化功能紊亂”給予常規治療，未見好轉，后因便血2 d入院。入院查體：T 37.0℃，R 38 bpm，HR136bpm，Wt 4500Kg。神志清，精神欠佳，營養不良貌，皮膚粘膜無黃染，頭發稀黃，淺表淋巴結未觸及，前囟平軟，雙肺呼吸音清，無羅音，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，無腹脹，肝肋下3 cm，質軟邊銳，脾未及，腸鳴音正常。血常規：WBC 8.8×109/L，PLT 208×109/L，Hb 92 g/L，N 0.32，MCV 76fl；大便常規、小便常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能等檢查無異常，牛奶、雞蛋、蛋黃等特異性IgE正常，大便Hp抗原(-),多次大便潛血(+)，胃鏡檢查示：1.糜爛性胃炎；2.十二指腸球炎，胃黏膜病理活檢示淋巴細胞、嗜酸細胞浸潤。考慮食物過敏，給予游離氨基酸配方粉喂養，病情迅速好轉，大便次數、性狀均恢復正常，5 d后復查大便潛血(-)。門診及電話隨訪3月，患兒再無腹瀉癥狀，體重穩定增長，6.5Kg。復查血常規WBC 12.0×109/L，PLT 305×109/L，Hb 115 g/L，MCV 86fl，大便潛血(-)。

2 討論

嬰幼兒淋巴細胞分泌IL-12不足，使Th0不能向Th1 轉化，而在IL-4誘導下Th0 細胞向Th2 發育，導致Th2較Th1相對占優勢，Th2細胞促進B細胞產生大量IgE(包括抗原特異性IgE)和分泌炎癥性細胞因子(包括黏附分子)，刺激其它細胞(如上皮細胞，內皮細胞，嗜堿性粒細胞，肥大細胞和嗜酸性粒細胞等)產生一系列炎癥介質(如白三烯，內皮素，前列腺環素，和血栓素A2等)，最終導致嬰幼兒過敏反應較成人常見。西班牙馬德里圣卡洛斯臨床醫院調查顯示孩子中大概有1/4受影響，而丹麥的歐登塞大學醫院安徒生兒童醫院調查則顯示7%～8%。而胃腸道過敏癥狀又占約2%～3%。但由于臨床對過敏的認識不足或是，易當作其他腹瀉診治。胃腸道過敏性疾病可分為：嬰兒過敏性胃腸炎、伴有全身性過敏反應的胃腸食物不耐受癥及嗜酸性胃腸炎3類[1-3]。

3 病因

過敏性胃腸炎病因為一切含有過敏原的食物，據調查顯示，目前過敏原排第一的是水果(33.3%)、堅果 26%、貝類22%、雞蛋16%、牛奶13.9%、魚 9.8%、在<5歲的患兒中,牛奶和蛋是最常見的過敏原，而水果和堅果在大于5歲的患兒中是最常見的。有些人對小麥過敏，持續一段時間后會消失，而對魚和堅果的過敏卻會持續終身[4-6]。

4 機制

食物過敏發生機制通常分為IgE介導和非IgE介導的反應，前者屬于I型變態反應，在進食后幾分鐘出現癥狀，可以累及皮膚、呼吸道等部位，部分胃腸道癥狀，如口腔過敏綜合征，在嬰幼兒里大概占2.5%～5.5%，而成人則占2.3%，無特異性。而非IgE介導的食物過敏涉及其他Ig、免疫復合物及T細胞介導的的免疫多種機制，常于進食后幾個小時甚至幾天出現癥狀。消化道過敏發生機制多屬于此類[7-9]。

5 臨床表現

胃腸道過敏可表現為胃痛、惡心、嘔吐、厭食及其他胃食道返流癥狀，尚可表現為腹脹、腹痛、腹瀉、排粘液便等。大部分嬰兒的食物過敏即以胃食道返流為最早出現的癥狀，病例1中患兒在既往病史即是以嘔吐為主，病例2也伴有嘔吐癥狀，而病例3則以腹瀉為主。而對于慢性患者而言，26%會有便秘癥狀。如果反復暴露自己于過敏原下，可能有各種營養不良的綜合表現，如體重減輕、倦怠乏力、多種維生素缺乏及電解質紊亂，兒童生長發育受限等。在上述病例三例患兒中，均有不同的體重不增現象。同時有大量臨床資料證明，食物過敏也是小嬰兒小消化道出血最常見的原因之一，在上述病例中，三者大便潛血均呈陽性，提示均有不同程度消化道出血，且3例患兒均有缺鐵性貧血，除了本身處于生理性貧血期外，還可能和此有一定的關系。同時牛奶過敏還可致其他消化道過敏癥狀，如 ：(1)唇及舌部的血管神經性水腫，(2)復發性口腔潰瘍。尚有部分患兒除消化系統過敏外，并合并非消化系統混合食物過敏反應，約占全部食物過敏的20%，較常見的有：①腹型蕁麻疹，②腹型及關節型過敏性紫癜，③食物過敏綜合征。既往由于對食物過敏性胃腸炎認識不足，在臨床上有相當一部分過敏性胃腸炎當作普通的胃腸炎來治療[10-13]。

6 診斷及鑒別診斷

食物過敏的診斷主要依靠：(1)病史和臨床表現；(2)皮膚試驗 皮膚點刺試驗是最初的篩選試驗，比較敏感，對非胃腸道過敏準確性高，當直徑>3 mm時結果陽性。斑貼試驗診斷食物過敏沒有點刺試驗好，皮內試驗特異性低，并且對高敏感的個體存在較大的危險性；(3)血清IgE抗體，血清特異性IgE抗體測定，目前國內應用最廣泛的是瑞典Pharmacia UniCAP檢測系統，當IgE>0.35 U/ml時，可認為結果陽性，此法可檢測數百種食物過敏原，有較高的敏感性和特異性，但在過敏性胃腸炎中，IgE的檢測是陰性的；(4)食物回避和激發試驗，首先告知病人記錄基本癥狀和食譜2周，如果飲食回避2周后癥狀改善，那么進一步進行激發試驗和雙盲安慰劑激發試驗，這是診斷食物過敏的金標準；(5)胃腸鏡病理診斷：胃腸鏡表現及病理結果可作為診斷過敏性胃腸炎的一個指標，對較難診斷的病例非常有必要[10，14-20]

胃腸炎是食物過敏的一個癥狀，無特異性，在臨床上尚未明確地提出診斷標準，目前主要根據患兒胃腸道癥狀,同時結合食物過敏病史及癥狀，食物回避和激發試驗來診斷。Goldman曾單單就牛奶過敏性胃腸炎提出診斷標準：①患兒停止牛乳攝入后腹瀉癥狀好轉；②攝入牛乳48 h內出現腹瀉癥狀；③3次牛乳激發試驗有相似的發作特征；④每次激發試驗后癥狀均有緩解。但此單單為牛奶蛋白過敏性胃腸炎的診斷標準，其他的過敏原所致胃腸炎尚無標準。

同時由于食物過敏性胃腸炎無特異性，且目前對過敏性胃腸炎尚缺乏足夠敏感和特異的單一實驗診斷方法,許多食物過敏性胃腸炎被誤診或未被報道。現在對疑診為過敏性胃腸炎的病人，可行胃腸鏡及取病理性活檢以助診。Odze等提出的過敏性腸炎的的組織學診斷標準,即:①固有層中嗜酸性粒細胞(EOS)數量增加(≥60個/每10高倍鏡視野),且附近常伴有淋巴樣聚集;②上皮(腺管或表面)或肌粘膜EOS浸潤(≥1個/每高倍鏡視野);③在腺管膿腫中有EOS和中性粒細胞混合存在;④缺乏提示其他需要鑒別疾病的組織學發現(寄生蟲或蟲卵、隱窩結構異常)。這個標準也有一定局限性，目前僅適于于過敏性腸炎的診斷，而是否適于過敏性胃炎的診斷，仍需進一步論證。在臨床上，由于患兒個體特殊，1歲以內不適合行腸鏡檢查，一般行胃鏡檢查。

有文獻報道過敏性胃腸炎的病人通常在接受過敏原的刺激后，胃腸粘膜受損，會在上胃腸道黏膜的固有層產生一種嗜伊紅性白血球的炎癥浸潤，活檢可見有肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞，和其他炎癥細胞的浸潤。另有文獻報道過敏性胃腸炎的黏膜受損分為三期：浸潤期、增生期和萎縮期；浸潤期模型包括正常的絨毛結構及小淋巴細胞浸潤，隱窩肥大導致增生性損害，萎縮期損傷表現和麩質蛋白過敏性炎相似。通過文獻，結合臨床情況，可知，胃腸鏡檢查及病理活檢對一些較難診斷的病例是必要的，這也是以后診斷過敏性胃腸炎的一個發展趨勢。

上述3例患兒均以進食牛奶后出現哭鬧、嘔吐、胃腸道出血及生長發育遲緩等相關消化道癥狀為表現而入院，3名患兒在服用奶粉后出現相關癥狀，病例1在經過禁食后癥狀曾經有好轉，而在重新牛奶喂養后，復出現癥狀，故可視為非特異性食物激發試驗。3個病例在經常規保護胃粘膜等對癥處理后均無效，而在更換奶粉，回避相關過敏原后，消化道癥狀消失，且排除其他原因所致胃炎，故可確診為牛奶所致過敏性胃腸炎。且3名患兒胃鏡均顯示胃粘膜病變：灶性，線形紅斑、粘膜變脆，充血，水腫，多發淺表糜爛, 滲出，甚至潰瘍。充血，糜爛，符合胃炎診斷，結合患兒相關病史及其他癥狀，可確診為過敏性胃腸炎，但美中不足的是僅有1例行局部組織病理檢查以確診。

過敏性胃腸炎最主要需要和食物不耐受相鑒別。食物不耐受指食用某種食物后，現消化不良、脹氣、惡心、腹瀉或其他問題。一部分食物不耐受(15%～20%)考慮和非免疫性因素有關,這些原因包括對酶的缺失或病變、慢性感染、精神性的食物厭惡、Toddler性腹瀉(慢性非特異性腹瀉)、腸道吸收不良、苯酮尿癥、 來自囊狀纖維化的胰臟酵素缺乏、和楓葉糖漿尿癥等相關[2]；而2%～5%則由免疫介導，現在多數文獻認為和Ig-G抗體相關[9]。腸道淋巴管擴張癥、和原發性免疫球蛋白缺乏癥者，皆可能產生相似的癥狀，應經由適當的測試來加以排除。

7 治療

對于食物過敏無特異性治療，避免具過敏原的食物是治療過敏性胃腸炎的最佳療法。研究表明0～6個月的嬰兒比較容易發生牛奶蛋白過敏，80%的牛奶過敏小兒在3歲后可逐漸對牛奶蛋白產生耐受。故對0～1歲牛奶過敏的嬰兒，可對其飲食配方進行調整，選擇可替代牛奶配方的食物或無致敏蛋白的特殊配方營養粉。目前醫學界推薦的可用于治療嬰幼兒牛奶蛋白過敏的特殊配方營養粉是游離氨基酸配方粉或深度水解蛋白配方粉。由于其不含牛奶蛋白，且營養成分能滿足嬰幼兒生長發育的需要，可以作為嬰幼兒食物過敏飲食治療的替代。另尚有研究表明，對牛奶過敏的患兒而言，其過敏成分為β-乳球蛋白，而此類蛋白對熱不穩定的，則將牛奶煮沸后，患兒可能可以飲用[21]。

同時，嬰兒生后可給予母乳喂養，延遲添加輔食，并循序漸進逐一添加輔食可以降低食物過敏性胃腸炎的發生風險。目前，國際嬰兒營養指南建議母乳喂養6個月并且推遲雞蛋等固體食物的添加以預防兒童過敏性疾病。

本文中3例牛奶過敏患兒在對癥治療后，效果較好，但仍有部分患兒在避免過敏原后，過敏癥狀無改善或是在日常生活中根本無法避免過敏原時，此可用組胺或類固醇治療，但是長期的應用此類藥物治療有較大的不良反應，需視具體情況而定。

[1] J Greenhawt M, M Singer A, P Baptist A. Food allergy and food allergy attitudes among college students. J Allergy Clin Immunol. 2009 Jun 26.

[2] Husby S. Food allergy as seen by a paediatric gastroenterologist. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008，47 (2):49-52.

[3] Talley NJ.Gut eosinophilia in food allergy and systemic and autoimmune diseases.Gastroenterol Clin North Am. 2008， 37(2): 307-32.

[4] Fernández Rivas M. Food allergy in Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009，19(Supp 12):37-44.

[5] Robert A,Wood MD. The natural history of food allergy.Pediatrics 2003，111(6):1631-7.

[6] Sicherer SH. Manifestations of food allergy:evaluation and management.Am Fam Physician，1999，59(2):415-24.

[7] Venter C,Pereira B,Grundy J,et al.Incidence of parentally reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life.J Allergy Clin Immunol，2006，117:1118-24.

[8] Fogg MI, Brown-Whitehorn TA, Pawlowski NA, Spergel JM.Atopy patch test for the diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome. Pediatr Allergy Immunol. 2006，17(5):351-5.

[9] Yurdagül Zopf,Hanns-Wolf Baenkler,Andrea Silbermann, Eckhart G.Hahn, Martin Raithel. The Differential Diagnosis of Food Intolerance. Dtsch Arztebl Int 2009，106(21):359-70.

[10] Stephan C.Bischoff,MD Stephan C.Bischoff,MD. Food Allergies. Current Gastroenterology Reports 2006,8:374-382 Current Science Inc.ISSN 1522-8037.

[11] Daher S,Tahan S,SoléD,Naspitz CK,Da Silva Patricio FR,Neto UF,et al.Cow’s milk protein intolerance and chronic constipation in children.Pediatr Allergy Immunol 2001,12:339-42.

[12] Ba?a G, Swincow G, Rytarowska A, Czerwionka-Szaflarska M. Non-specific inflammatory bowel disease or allergic colitis in small children - what is the final diagnosis. Med Wieku Rozwoj. 2006 Apr-Jun,10(2):475-82.

[13] Rokaite R, Labanauskas L, Balciūnaite S, Vaideliene L. Significance of dietotherapy on the clinical course of atopic dermatitis. Medicina (Kaunas). 2009,45(2):95-103

[14] Du Toit G,Santos A,Roberts G,Fox AT,Smith P,Lack G. The diagnosis of IgE-mediated food allergy in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2009,20:309-319.

[15] Bock SA,Atkins FM. Patterns of food hypersensitivity during sixteen years of double-blind,placebo-controlled food challenges.J Pediatr 1990:117:561-7.

[16] Sampson HA,Albergo R.Comparison of results of skin tests,RAST,and double-blind,placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis.J Allergy Clin Immunol 1984,74:26-33.

[17] Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol. 2009，123(6):365-83.

[18] American Gastroenterological Association position statement: Guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology.2001,120: 1023- 1025. Offcial guidelines of the AGA. [No authors listed]

[19] 陳潔,許春娣,黃志華.兒童胃腸肝膽胰疾病 北京: 中國醫藥科技出版社,2006 .11

[20] Hwang JB, Song JY, Kang YN,etal. The significance of gastric juice analysis for a positive challenge by a standard oral challenge test in typical cow’s milk protein-induced enterocolitis. J Korean Med Sci. 2008,23(2):251-5.

[21] Atkins D, Bock SA. Fatal anaphylaxis to foods: epidemiology, recognition, and prevention. Curr Allergy Asthma Rep. 2009,9(3):179-85.

Theclinicalmanifestations,diagnosisandtneatmentandrelatedliteraturereviewofinfantsallergicgastroenterieis

LONGXiao-ling,XIAOSheng-ping,XIEGuang-qing,etal.

Pediatic,Bo'aiHospitalofzhongshancity,zhongshan528400,China

ObjectiveThe purpose of this study is to summarize the clinical manifestations, diagnosis and treatment experiences of food allergic gastroenteritis.MethodsSummarize The clinical datas of 3 cases with food allergic gastroenteritis that were collected from Boai Hospital, Zhongshan City, where we diagnosed these diseases and made a successful treatment， including present history, presentation under Gastroscopy, diagnosis, treatment, and follow-up.ResultsThe children of the two cases cried after eating, vomited, sometimes vomit coffee-like liquid, One case complained diarrhea as the main performance, Three cases present varied degrees underweight, malnutrition, anemia etc. All cases of gastroscopy examination showed that those children were suffered form gastric mucosal erosion, hyperemia. After replacing their food with special formula food, three sick children were improved significantly, vomiting, diarrhea were disappeared, and anemia corrected, gastroscopy examination show gastric mucosal normal.ConclusionFood allergy could lead children to vomiting, diarrhea, gastrointestinal hemorrhage, gastroenteritis, Also could lead to anemia, growth retardation, and so on. Gastroscopy examination showed gastric mucosal hyperemia, erosion.Food allergic gastroenteritis has no special manifestations. The diagnosis rely on history and food challenge test and food-avoid testing. According to the analysises that were made,we have a conclusion that avoiding food allergens is the best method of treatment for food allergic gastroenteritis.

Food allergy;Enterogastrits Make a diagnosis and give tveatment

528400 中山市博愛醫院兒科

付四毛 Email：zs5319753@163.com