真菌性角膜潰瘍80例綜合治療體會

楊秀杰

真菌性角膜潰瘍80例綜合治療體會

楊秀杰

目的觀察角膜局部清創聯合藥物綜合治療真菌性角膜潰瘍的療效。方法將80例臨床確診為真菌性角膜潰瘍的患者進行局部清創聯合氟康唑、那特欣、貝復舒等進行治療。結果80例患者，72例治愈，8例好轉，無明顯不良反應。結論氟康唑、那特欣、貝復舒等藥物聯合角膜局部清創術治療真菌性角膜潰瘍，給藥途徑簡便，治愈率高，具有滿意的臨床效果。

真菌性角膜潰瘍；清創；氟康唑；那他霉素；貝復舒

真菌性角膜潰瘍是一種真菌感染引起的角膜病變，致盲率極高，多發生在溫熱潮濕環境中，常見于植物性外傷后，如被麥芒、樹枝、玉米葉劃傷角膜，也可以發生在其他的角膜上皮損傷后，如角膜手術后、角膜接觸鏡擦傷。常見致病菌為：鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌及酵母菌等。一些菌種的發病與機體免疫功能失調有關，如全身或眼局部長期大量應用廣譜抗生素、糖皮質激素、或免疫抑制劑等。目前，眼科臨床上尚無廣譜特效的抗真菌藥物。究礦魯南化肥廠職工醫院眼科自2006年3月至2012年3月采用藥物綜合治療真菌性角膜潰瘍80例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共80例80眼，其中男46例，女34例，年齡15～60歲，平均40.6歲，右眼42例，左眼38例。其中農民71例，學生3例，工人5例，其它職業1例。有明確植物性外傷史者64例，帶角膜接觸鏡感染3例，角膜異物剔除術后12例，原因不明者1例。病程最短8天，最長50 d。角膜潰瘍直徑3～7 mm，潰瘍浸潤深達基質層，其中37例伴有不同程度的前房積膿。患者均為單眼發病，且排除其它眼部病變。全部病例均做潰瘍刮取物涂片鏡檢或真菌培養陽性確診，且以曲霉菌、鐮刀菌多見。

1.2治療方法 所有病例確診后，0.4%奧布卡因行眼部表面麻醉，開瞼器開瞼，用15號圓刀片輕輕刮除潰瘍表面菌苔及壞死物，包括病變組織和健康組織交界處，注意防止角膜穿孔。以消毒棉簽蘸取5%碘酊燒灼潰瘍創面，反復3次，每次停留約1 min，干燥后再以生理鹽水充分沖洗創面，然后患眼涂紅霉素眼膏，敷料包蓋，1h后打開。角膜清創每2日一次。給5%那他霉素滴眼液滴患眼每1h一次，1滴/次，0.2%氟康唑注射液滴眼，7次/h，1滴/次，兩者間隔半小時，7 d后改為7次/d，以后每隔4天減少藥物劑量，持續用藥至活動性病變消退。潰瘍面愈合后繼續應用，3次/d，應用兩周，以免復發。應用貝復舒滴眼液6次/d，用藥2周。對有前房積膿者，給0.2%氟康唑注射液100 ml靜脈滴注，1次/d。輔以維生素C、B族維生素、消炎痛口服。1%阿托品眼膏散瞳，一次/d。

1.3療效標準 治愈：疼痛、畏光、流淚等癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，角膜恢復半透明或透明，前房積膿消失，結膜囊分泌物涂片鏡檢未見真菌菌絲。有效：疼痛、畏光、流淚等癥狀明顯減輕、角膜潰瘍縮小，前房積膿減少或消失。無效：癥狀無改善，角膜潰瘍擴大或穿孔，前房積膿加重，結膜囊分泌物鏡檢見真菌菌絲。

2 結果

治療80例，治愈74例(92.5%)，有效6例(7.5%)，總有效率100%，全部病例前房積膿消失，療程最短7天，最長36天，平均15天。患者在用藥期間均未出現明顯不良反應，血、尿常規，肝、腎功能在治療前后均進行檢查，未發現異常。

3 討論

真菌性角膜潰瘍對眼組織和視力破壞極大，常導致失明且治療困難，臨床病理研究指出：真菌既可沿角膜板層平行蔓延，又可垂直穿透板層向前后擴展，活動期病變散在范圍廣且深在[1]。以往的抗真菌藥物，如：克霉唑、酮康唑、兩性霉素B等療效皆不理想[2]。真菌常十分頑固的潛伏于角膜組織中，因此要求治療真菌性角膜潰瘍的藥物在深部組織能達到有效足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動。潰瘍病灶表面的菌苔及壞死物，使抗菌藥物很難在角膜深層達到足夠的濃度，亦很難滲透至眼內。本院采用患眼清創術聯合碘酊燒灼、氟康唑及那特欣滴眼液頻繁點眼、保證眼組織及前房內的有效藥物濃度，再輔以貝復舒促進角膜創面修復，從而起到殺滅真菌、修復角膜創面的作用。角膜清創術能去除角膜表面的菌苔及壞死物，有利于抗真菌藥物在角膜組織內的滲透，5%碘酊中含有高濃度碘，能破壞菌絲生長，導致壞死物脫落、膠原纖維增殖而使角膜恢復一定的透明度和瘢痕化，加速潰瘍愈合；同時碘酊燒灼后形成缺氧狀態，刺激角膜新生血管長入，對角膜潰瘍面起修復作用，且碘酊對各種類型真菌的敏感率達100%[3]。

氟康唑是一種三唑類抗真菌藥物，對角膜有良好的穿透性。其作用機制為：氮原子和細胞素P-450內正鐵血紅素的鐵原子相結合，抑制細胞色素的激活和酶功能，阻斷真菌細胞膜上重要物質麥角甾醇的合成，影響其細胞膜的通透性，從而破壞真菌細胞膜的結構和功能[4]。它具有溶于水、毒性小、半衰期長、蛋白結合率低、抗菌譜廣等特點，可透過血氧屏障，易穿透角膜，對多種真菌均有明顯抑制作用。在角膜上皮不完整的情況下，氟康唑在角膜和房水中的濃度更高[5]。頻繁點眼能維持房水中的有效抗菌活性。

本院采用的是5%那他霉素的混懸液，為美國ALCON公司生產，又名那特欣。它是一種四烯烴類廣譜抗生素，在體外具有多種抗酵母菌及絲狀真菌的作用，包括鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、念珠菌、頭孢子菌。其作用機制為：通過藥物分子與真菌細胞膜中的固醇類物質結合，形成多烯固醇復合物，改變細胞膜的滲透性，影響細胞膜的物質轉運，使真菌細胞內的基本成分衰竭而達到治療效果。局部應用刺激癥狀少，眼部耐受性好，無明顯毒副作用，給藥途徑簡便，安全有效。再者，其液體成分為混懸液，更易附著在角膜潰瘍表面，局部藥物濃度高，停留時間長，使藥物逐漸滲透至角膜深層，并且，它可彌補氟康唑對部分鐮刀菌、曲霉菌的耐藥性，因此，那他霉素是真菌性眼部疾病治療的首選藥物。局部頻繁滴眼起到了充分、有效、不間斷的殺菌作用。

貝復舒的成分為牛堿性成纖維細胞生長因子，是一種多功能細胞生長因子，它對角膜上皮的再生，角膜基質層和內皮層的修復均有促進作用。貝復舒滴眼，能促進角膜損傷后愈合，在角膜組織功能維持及損傷修復過程中起到重要的作用。

消炎痛可以減輕虹膜炎癥反應，并協助表面生長因子對角膜成纖維細胞起刺激增生作用，能顯著縮短內皮損傷的愈合時間。

綜上所述，局部清創聯合碘酊燒灼、氟康唑、那特欣、貝復舒頻繁點眼，配合口服消炎痛、B族維生素、維生素C等治療真菌性角膜潰瘍，具有給藥途徑簡便、療程短、不良反應少，治愈率高等特點，是一種安全有效的治療方法，值得在基層醫院推廣應用。

[1] 王印其，高長鳳，趙東卿. 角膜真菌病. 中國實用眼科雜志，1996，14:518.

[2] 張文華. 應重視感染性角膜病的綜合治療. 中華眼科雜志，1998，34:5-7.

[3] 張文華，潘志強，王智群. 化膿性角膜潰瘍常見病菌的變遷.中華眼科雜志，2002，38(1)：8-12.

[4] 陳祖基. 眼科臨床藥理學. 化學工業出版社，2002：126-127.

[5] 張俊杰，謝雷克，陳祖基. 氟康唑眼液的眼內藥代動力學實驗研究. 中華眼科雜志，2002，38(2)：108-111.

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