腹部多發性損傷106例外科治療臨床分析

吳樹軍

腹部多發性損傷106例外科治療臨床分析

吳樹軍

目的探討腹部多發性損傷的有效治療方法及其臨床療效。方法對2005年5月至2012年12月在本院救治的106例腹部多發性損傷患者的診斷及治療進行回顧性分析。結果腹部多發性損傷中采取損傷控制治療的患者死亡率為39.81%。結論腹部多發性損傷急危重癥患者通過有計劃實施損傷控制手術后死亡率明顯下降，對于腹部多發性損傷的治療具有重要意義。

腹部多發性損傷；損傷控制外科

腹部多發性損傷是外科常見的臨床急癥之一，因其致傷因素復雜、危險性大、死亡率高，因此，準確診斷損傷程度，及早采取救治措施是提高該病治愈率的關鍵[1]。而腹部多發性損傷的傳統治療方法，由于忽視患者手術預后的處理，導致大量患者在手術后仍然死亡。在此背景下提出了損傷控制外科(DCS)的概念，即將嚴重創傷的預后放在首位，而不是僅靠外科手術治療[2]。現對2005年5月至2012年12月在河南省安陽市第六人民醫院救治的106例腹部多發性損傷患者的診斷及治療進行回顧性分析，探討損傷控制外科的臨床療效。

1 臨床資料

1.1106例腹部多發性損傷患者，其中男65例，女41例，平均年齡40.5歲。致傷原因：交通事故傷49例，墜落傷28例，刀傷14例，撞擊傷10例，其他5例。損傷情況：肝臟破裂70例，脾臟破裂37例，十二指腸損傷33例，結腸損傷28例。合并腹部以外損傷：胸部損傷47例，四肢骨折37例，骨盆骨折23例，脊柱骨折22例，顱腦損傷16例。

1.2受傷至就診時間：0.5～16 h，平均6.3 h。均有不同程度的腹痛、腹內臟器破裂、嘔吐、呼吸困難、血尿、失血性休克等臨床表現。

2 治療方法

首先了解急重癥患者的生命體征、意識狀態，監測其心電、血壓、呼吸、心率，確定氣道是否通暢，必要時氣管插管，開放靜脈通道，迅速擴容，在此同時初步判斷傷者情況，全部病例均行床邊B超及腹腔穿刺檢查，部分病例行CT平掃檢查，必要時可行128CT重要臟器三維重建檢查。

優先處理致命性損傷，首先控制出血，急救時可采取傷口部位血管結扎、紗布填塞、加壓包扎等措施，以減少外出血，同時建立靜脈通道，多數采取中心靜脈置管術，進行液體復蘇。初步復蘇后即進入手術室，主要是迅速止血，采用結扎、血管鉗夾、血管側裂簡單縫合或暫時性血管轉流術，不做復雜血管重建手術。對腹部實質臟器生物膠、紗布堵塞、氣囊導管止血，避免行分離、切除和修復手術，脾腎破裂可迅速切除。若有空腔臟器損傷時行腸外置或造口，不宜行確定性的消化道重建，以控制污染。簡單閉合腹腔。術后轉入重癥監護病房，繼續復蘇與生命器官維護，待生命體征基本平穩，指標接近正常范圍，再根據患者病情和損傷情況，做分期、分次確定性手術。

3 結果

損傷控制治療后，共106例患者，死亡42例，死亡率為39.6%。其中14例死于手術搶救中，9例死于MODS，6例死于ARDS。

4 討論

對于腹部嚴重多發性損傷、出血，患者常出現嚴重酸血癥、低溫、凝血障礙及高分解代謝狀態，此時進行復雜、創傷大的手術，其結果是加重機體的生理紊亂，增加復蘇難度。此類患者往往病情嚴重，傷情復雜，死亡率高，若進行急診常規性手術將對患者造成致命性的二次打擊甚至導致死亡。損傷控制性手術是以暫時的或簡單的方式，不時進一步過多損傷來控制腹部創傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發展，從而有利于復蘇和后期確定性手術的進行。初步復蘇后即進入手術室，主要是迅速止血，采用結扎、血管鉗夾、血管側裂簡單縫合或暫時性血管轉流術，不做復雜血管重建手術。對腹部實質臟器生物膠、紗布堵塞、氣囊導管止血，避免行分離、切除和修復手術，脾腎破裂可迅速切除。若有空腔臟器損傷時行腸外置或造口，不宜行確定性的消化道重建，以控制污染。簡單閉合腹腔。術后轉入重癥監護病房，繼續復蘇與生命器管維護，阻斷“致死三聯”的惡性循環，保溫、糾酸與改善凝血機制[4]。待生命體征基本平穩一般需要24～48h，指標接近正常范圍，再根據患者病情和損傷情況，做分期、分次確定性手術。對于大多數腹部損傷患者可按常規手術完成處理。但對只有少數患者的生理潛能臨近極限時須采用損傷小的手術減輕創傷。其中一例右側胸腹部多發傷患者，術中發現右肺破裂，同時存在右肝撕裂傷、胃體部破裂、十二指腸斷裂、胰頭部挫裂傷，橫結腸右曲挫傷出血破裂。采取修補術及胸腔閉式引流，肝裂傷及胰頭部填塞止血；斷裂的十二指腸殘端以閉合；胃斷裂處以閉合關閉近端，移除破損的遠端。橫結腸右曲近端殘端造口外置，遠端殘端以閉合器關閉；十二指腸水平部破裂，放置“T”形管做外引流，腹壁切口全層簡單縫合、封閉，結束手術。進入重癥監護病房，36h后患者病情穩定再次行確定性手術治療，術后患者順利康復。由此可以看出，控制出血，減少損傷，防止空腔臟器進一步污染腹腔，避免加重損害是進行腹部損傷控制性手術的關鍵，為確定性手術治療贏得寶貴時機。

臨床上體會到，腹部多發性損傷時，實施損傷控制性外科，實質上是外科醫師與手術室、重癥監護醫師應緊密配合，并以簡短、有效的方法，控制原發性損傷對機體的繼續損害；積極恢復傷病患者穩定的生理狀態；分段有序按微創的原則處理致命性的損傷，而非僅對原創傷進行簡短的控制性手術處理。從以上的數據分析可以看出，損傷控制外科用于治療急重癥患者有死亡率低，病情控制穩定等優勢，在臨床上有施行的必要性。

損傷控制理念強調的是使患者避免遭受首次創傷后的第二次損傷，以期達到提高嚴重多發傷的生存率，明顯降低死亡率，尤其適用于腹部損傷急危重癥患者的急救，現今這一理念也已用于日常疾病的處理,如嚴重腹腔感染、重癥急性胰腺炎、腸系膜血管病變缺血等。損傷控制外科將逐漸成為外科手術整體化治療的趨勢。

[1] 葉群山,吳堅,陳巨鵬，等.腹部閉合性損傷外科治療127例臨床分析.現代醫院，2009,5(9): 56-57.

[2] 李晨,李衛東,李升，等.損傷控制性手術在嚴重腹部損傷中的應用. 海南醫學,2010，21(20):33-35.

[3] 馬永，劉建萍. 腹部閉合性損傷117例診療分析. 中國誤診學雜志,2007,7(30):7322.

[4] 黎介壽.損傷控制性外科技術手冊. 人民軍醫出版社，2009,6:5-8.

455000 河南省安陽市第六人民醫院普通外科