結核性滲出性胸膜炎治療的探討

羅雪雁 周安民

結核性滲出性胸膜炎治療的探討

羅雪雁 周安民

目的提高對結核性滲出性胸膜炎臨床特點、診斷及治療的認識。方法收集本院187例結核性胸膜炎個案資料進行臨床分析。結果早期、足量、全程、規律、聯合應用抗結核藥物及盡早、盡可能胸腔穿刺抽液，同時在掌握適應癥的情況下輔以糖皮質激素、免疫、溶纖及營養支持治療，88.2%患者胸水明顯減少或難以再抽出，臨床癥狀明顯減輕或消失，治療效果佳。結論結核性滲出性胸膜炎是臨床常見的呼吸系統疾病，盡早就診和足量、規律、全程、聯合用藥可獲得良好療效。

結核性胸膜炎；結核性滲出性胸膜炎；臨床分析

結核性滲出性胸膜炎是臨床常見的呼吸系統疾病，是結核菌及其代謝產物進入高度過敏的機體胸膜腔而引起的胸膜炎癥。現將南華大學附屬南華醫院收治的187例結核性滲出性胸膜炎患者的臨床資料作一回顧性分析，以提高對本病的認識及治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2008年1月至2012年1月收治的187例結核性胸膜炎患者，男144例、女33例，年齡7～85歲，平均36.5歲。根據臨床癥狀、體征及輔助檢查，這些患者均符合結核性胸膜炎的診斷標準[1]。

1.2癥狀和體征

1.2.1臨床表現 起病到入院時間1周～2個月。主要臨床表現有：發熱42例(占22.46%)，胸痛42例(占22.46%)，胸悶15例(占8.02%)，呼吸急促63例(占33.69%)，咳嗽60例(占32%)，咯血5例(占2.67%)，盜汗12例(占6.42%)。單獨結核性胸膜炎96例(占51.34%)，合并繼發性肺結核78例(占41.71%)，亞急性血性播散性肺結核6例(占3.21%)，結核性腹膜炎1例(占0.53%)，心包結核4例(占2.14%)，胸壁結核1例(占0.53%)，腸結核1例(占0.53%)。

1.2.2影像學檢查 187例行B超、X線胸片或(和)肺CT檢查，全部有胸腔積液，其中右側胸腔積液100例(占53.48%)，左側59例(占31.55%)，雙側28例(占14.97%);胸腔積液大量者20例(占10.7%)，中量者162例(占86.63%)，少量者5例(占2.67%)。

1.2.3胸水等實驗室檢查 187例中黃色胸水130例，血性胸水3例。胸水細胞分類以淋巴細胞為主。腺苷脫氨酶(ADA>45U)均增高。胸水中均未檢出癌細胞，檢出抗酸桿菌6例。86例(占45.99%)血沉增快，PPD試驗(+～+++)58例(占31.02%)，結核抗體測定46例陽性(占24.6%)。60例有咳嗽者留痰查出抗酸桿菌2例，胸水涂片找抗酸桿菌3例，痰TB-DNA陽性5例，陰性5例，胸水TB-DNA陽性9例，陰性32例。

1.2.4胸膜活檢及纖支鏡檢查 22例胸膜活檢中病檢報告結核10例(77.9%);9例行纖支鏡檢查，表現為支氣管粘膜慢性炎8 例；9例刷檢，查癌細胞及抗酸桿菌，均未檢出癌細胞、抗酸桿菌。

1.3治療與轉歸

1.3.1抗結核治療 選用抗結核化療方案為2HRZE/7-10HR。療程視病情輕重，是否合并肺結核及初、復治而定為9～12月。

1.3.2胸腔穿刺抽液并胸腔內注射藥物治療 所有患者入院后在B超定位下常規行胸腔穿刺抽液，對中等量以上胸腔積液者采用傳統的方法進行胸腔穿刺抽液或留置中心靜脈導管法抽液，首次抽液600～800 ml，以后每次可達1000 ml，每周抽液2～3次，直至胸腔積液得到理想控制為止。每次抽液完后通過穿刺針向胸腔內注射地塞米松10 mg和異煙肼0.1 mg，并囑患者轉動身體，使胸腔內的藥物混勻。

1.3.3糖皮質激素應用 對結核中毒癥狀明顯者，使用潑尼松30 mg/次，1次/d口服，當體溫正常、全身毒性癥狀消除、胸腔積液吸收或明顯減少時逐漸減量至停用，療程4～6周。

1.3.4免疫治療 對復治患者，胸水難吸收的患者，免疫能力低下的患者加用免疫調節劑，如胸腺肽[2]，烏體林斯等。

1.3.5溶纖治療 對病程長，胸水難以吸收，胸膜粘連明顯，包裹，胸膜增厚，透聲差的患者使用胸腔內注射尿激酶治療。尿激酶10U～25U/次，加入生理鹽水20～50 ml/次中，每周2～3次，胸腔內注射，直至胸腔內不能引流出胸液為止。

1.3.6營養支持 結核性胸膜炎是一種高消耗性疾病，應加強營養支持治療，若經濟條件允許，可輸注白蛋白治療。

1.3.7轉歸 治療5 d～4周，165例(占88.2%)患者胸水已極少或難以再抽出，結核中毒癥狀、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適表現隨胸水減少而減輕或消失。

2 討論

結核性胸膜炎是機體對結核桿菌及其蛋白成分處于高度敏感狀態時的胸膜炎癥反應。在結核桿菌達到胸膜表面，人體處于高度過敏狀態時，即可發生滲出性胸膜炎[3]，肺內同時有或無明顯結核病灶。

對結核性滲出性胸膜炎的治療關鍵，作者的心得體會是早期、足量、規律、全程、聯合應用抗結核藥物及盡早、盡可能抽盡胸水。而胸腔中留置中心靜脈留置管是盡可能抽盡胸水的一種好方法，該法簡單易行，避免了反復穿刺帶來的不適及風險，便于隨時抽取胸水，行胸水化驗檢查，盡早抽盡胸水后可減輕或緩解結核中毒癥狀，防止胸膜粘連、肥厚，促進肺復張，是一種安全，簡便，有效的方法，其療效優于常規胸腔穿刺[4]。

糖皮質激素可減輕機體的變態反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液的吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥，當然在使用過程中也可引起不良反應，甚至發生結核播散的可能，因此，要嚴格掌握適應證[5]。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重，胸液較多者，或有包裹性積液的趨向者，在有效抗結核藥物治療的同時加用糖皮質激素，通常用波尼松30 mg/d 頓服，待體溫正常，全身毒性癥狀消退，胸液明顯減少時即逐漸減量以至停用，停藥速度不宜過快，盡量避免“反跳現象”發生。

關于溶纖治療，尿激酶能調節血液循環，加快胸膜內血流速度，加速胸腔積液的吸收，明顯縮短胸水吸收時間。尿激酶作為纖溶酶原激活物，可以降低胸腔積液的粘稠性，清除胸膜的粘連和間隔，增加胸膜腔的引流量[6]。患者耐受性好，安全性高。

對大量胸液和全身抗結核治療的重癥患者，可適當應用抗生素以防止結核性膿胸。另外值得注意的是，患者癥狀和體征消失后，仍需注意休息，定期行胸部X線和痰結核菌檢查，即使無明顯結核病灶，仍應完成抗結核療程。

[1] 中華醫學會.臨床診療指南(結核病分冊). 北京：人民衛生出版社，2005: 10-13.

[2] 王守京. 胸腺肽輔助治療結核性胸膜炎療效觀察.中國誤診學雜志, 2008, 8(9):2080-2080.

[3] 周炳科. 結核性滲出性胸膜炎發生胸膜肥厚因素探討.右江民族醫學院學報,2007，2:202-203.

[4] 張莉娜,劉喜龍. 胸膜腔置管治療胸腔積液.中國實用醫藥,2009,4(1):63-63.

[5] 黃章. 激素在結核性滲出性胸膜炎的療效觀察.中國現代醫生,2009,47(22):62-63.

[6] 李遠華.胸腔注入尿激酶治療結核性胸膜炎54例臨床觀察.吉林醫學, 2010,31(3):328-329.

421002 南華大學附屬南華醫院