美多巴導致嚴重意識障礙2例

王玉華 王保才 賀東勇

美多巴導致嚴重意識障礙2例

王玉華 王保才 賀東勇

2例分別為73、79歲男性患者因腦梗死帕金森氏癥注意力分散，為治療，應用美多巴或加大用量，結果在3～7 d后出現嚴重意識障礙。

美多巴；意識障礙；副作用

青島大學醫學院附屬醫院康復科收治的患者的病種較多，有震顫麻痹癡呆或伴有注意力不集中影響康復效果的，這時就給他們應用美多巴，患者的治療效果不是很理想，有的患者嗜睡，甚至1例出現呈現意識完全喪失，不睜眼、不能喚醒的昏迷狀態但血壓正常?；颊?是73歲男性，職業是物理老師，有腦梗塞歷史CT在左側放射冠區有1 cm×2 cm的軟化灶梗死灶，入院是為了解決走路慢和言語不能問題，有高血壓病史，入院時體格檢查不合作，走路弓著腰，小碎步，不言不語，表情淡漠，不正常，腱反射左側亢進，右側正常，用苯磺酸氨氯地平(絡活喜)艾地苯醌(金博瑞)鹽酸舍曲林(左洛復)20 d，治療效果一般，血壓在120～130/80～90 mm Hg，訓練時對治療師訓練指令多數不作反應，為了提高其注意力、改變這種狀態，加用美多巴，125 mg Bid，2～3 d后，家屬反映精神較前好，但4～5 d后早晨突然叫不醒，只在剛開始檢查時候翻其眼瞼，有擠眼的輕微躲避動作，瞳孔小，等大等圓，直徑只有1 mm左右，血壓還是120/85 mm Hg，四肢活動少但是肌張力正常，巴氏征患側陽性，再檢查時，患者就對壓眶無反應，呼之不應，做顱腦磁共振檢查，血液血糖、電解質、心動超聲、肺部CT均示正常。輔助檢查顱腦磁共振無新的梗塞或缺血表現(腦干均沒有新病灶)，立刻停用左洛復 、金搏瑞、美多巴，加用納洛酮4 mg iv drip Qd，以及5%GNS 10%GS20%脂肪乳、維生素C，等維持生命的營養支持治療，第一天患者在中午還有5 min時間的進食反應：家屬多次喂飯只機械性地張口一次吃，次日對喂飯也無反應，一直處于喚不醒的睡眠狀態，第3天下午開始逐漸有反應，第4天慢慢能扶起坐著一會，能對喂飯有張嘴吞咽動作，有時嗆咳，第6天基本清醒，其間行CT檢查生化均正常，19 d后請精神病專家會診，排除左洛復、金博瑞、絡活喜的作用，恢復使用左洛復和金博瑞，患者未再出現類似情況。

還有一例是大學教授,男性，79歲，因腦梗死帕金森氏癥入院，患者平時長期吃美多巴控制帕金森氏癥，入院后加量過快，在2 d之內從0.125 g Bid到0.25g Bid，先是嗜睡3 d，第五天后血壓也隨之下降，意識陷入昏迷，呼之不應。用參附注射液提高血壓后出現嚴重的消化道大出血，后用奧美拉唑抑酸、升壓藥后搶救后才得以脫離危險的。仔細回顧其實先后有在病區的2個家屬因為其父親和丈夫吃了嗜睡，自己停用了。

2 討論

第1例患者用美多巴的反應是注意力較前稍微好轉，但3 d后出現昏迷，呼之不應。第二例患者加量中出現嗜睡低血壓，經過搶救得以恢復如前。

我們知道，美多巴是左旋多巴和芐絲肼的復方制劑，通過抑制脫羧，左旋多巴能夠盡大量的保留到中樞系統，通過多巴胺神經能發揮它調節運動和高級神經功能如警覺和清醒、運動功能等等，中樞神經系統的多巴胺產生主要是在黑質，產生后投射到紋狀體系統，電生理微電泳將多巴胺作用于紋狀體內的神經元，主要起抑制作用。另外多巴胺遞質系統還有中腦邊緣部分腳間核頭端的背側部位，其纖維投射到邊緣前核；而第三部分的多巴胺系統，由位于下丘腦弓狀核投射到正中隆起[1]。美多巴引起的嗜睡甚至嚴重意識障礙可能與紋狀體受抑制有關，第一例患者起先的警覺可能與左旋多巴增多，激活多巴受體，腦干激活系統有關，以后的嗜睡可能是中樞受到抑制有關。也可能跟起始劑量較大有關，我們知道理論上美多巴可以很好治療因為多巴胺能神經元減少多巴胺分泌不足的震顫麻痹-即帕金生森氏病，但對帕金生森癥效果不佳，第一例病人的情況我們分析鹽酸舍曲林(左洛復)是作用于中樞的，是5-羥色胺再攝取抑制劑，艾地苯醌是激活線粒體，共用這三種藥會在中樞起什么樣的最終結果，尚沒有文獻報道，我們用的起始量也有偏大之可能，而且從我們搶救的病例來看：納洛酮對此病人的搶救似乎并沒有立即緩解病人的癥狀，藥物的蓄積排出需一定的時間，可能還有其他中樞樣的對抗劑，我們還沒有發現。盡管臨床有報道美多巴或者與溴隱亭合用有改善植物人狀態的作用[2，3]，但過大的起始量對于正常人群或者清醒的老年患者可能并非適宜，但也許和其個體敏感性有關。我們知道臨床的起始量也從原來的125 mg改為現在的62.5 mg。趙慶杰、劉君報道停用美多巴致惡性綜合征[4，5]，也警示我們注意美多巴的停用，我們知道美多巴有副作用，但在它的說明書里只是說偶有嗜睡，其實通過我們臨床應用125 mg Bid的起始量引起的嗜睡在臨床較為多見，可能還要反復強調小量開始，很多臨床大夫還把它作為一個提高警覺和注意力的藥物使用，通過這個例子佐，至少不能常規用作警覺藥物。我們覺得美多巴的起始、加量、停用都是必須非常謹慎的。

需要指出的是，作用于中樞神經系統的藥物之間的相互作用較為復雜，目前的臨床大夫有濫用之嫌。建議有關部門規范其用藥。

[1] 張鏡如,喬健天. 生理學 第四版 北京：人民衛生出版社，1978：389

[2] 李金彩,路成吉,肖華.美多巴對醒狀昏迷患者的治療作用.醫學研究通訊,2000(01) 45-47

[3] 李金彩,肖華.美多巴和溴隱亭對醒狀昏迷患者的治療作用.新鄉醫學院學報.1999(03)：240-243

[4] 趙慶杰,孟珊珊.停用美多巴致惡性綜合征一例. 中華神經科雜志.2006,39(10):696

[5] 劉君,楊學軍.帕金森病患者停用美多巴所致惡性綜合征2例報道.首都醫科大學學報1989,19(1)：73-74

2patientsofseriousDisorderofconsciousnessledbyMadopar

WANGYu-hua,WANGBao-cai,HEDong-yong.

DepartmentofRehab,litation,AfficiatedHospitalofaingdaoUniversityMedicalCollege,Qingdao266000,China

2 patients with parkinsonism cerebrovascular disease (one is 73-year-old，the other 79)used Madopar aimed to improve their attention and parkinsonism, used Madopar, the result causes serious disorder of consciousness 3～7 days later.

Madopar; Consciousness;Side-effect

266000 青島大學醫學院附屬醫院康復醫學科(王玉華 賀東勇);青島遠洋運輸公司門診部(王保才)